Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Сайт доктора Богданова

Пятница, 23.06.2017
Главная » Статьи » Медицина » Терапия

Типичные ошибки при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе

Неадекватно выбранная цель лекарственной терапии

Неадекватность цели чаще всего основывается на переоценке роли одного из эффектов средства, считающегося эталонным для купирования соответствующего патологического состояния.

Пример №1. Метамизол натрия при ангинозных болях

Широкое применение метамизола натрия (анальгина) при ангинозных болях как в виде монотерапии, так и в комбинации с антигистаминным препаратом дифенгидрамином (димедролом) или фенпиверином бромидом и питофеноном гидрохлоридом (баралгин, спазмалгин, спазган и т. д.). В ряде случаев «для купирования болей» используется слабый опиоид трамадол.

Все это составляет в корне порочную «трехступенчатую схему купирования», когда при отсутствии эффекта от сублингвального применения быстродействующих нитратов переход к наркотическим анальгетикам осуществляется только после безуспешной попытки купировать болевой синдром без использования этой непростой как в медицинском, так и в социальном плане группы лекарств.

Между тем эта схема не позволяет достичь полноценной аналгезии, приводит к потере времени, а главное не способна в отличие от наркотических анальгетиков обеспечить гемодинамическую разгрузку сердца, уменьшить потребность миокарда в кислороде и всегда приводит к усугублению состояния и ухудшению прогноза.

Пример №2. Антиаритмические препараты при постоянной форме мерцания предсердий

В этой ситуации восстановление синусового ритма опасно (высокий риск нормализационной эмболии). Цель же терапии пароксизма тахисистолии на фоне постоянной формы мерцания предсердий – уредить ритм, для чего могут использоваться только сердечные гликозиды (дигоксин).

Пример №3. Системное введение аминокапроновой кислоты при кровотечениях, не связанных с повышением фибринолиза (например, желудочном)

В этой ситуации целью терапии является местное повышение тромбообразования, а не общее подавление фибринолиза. Поэтому внутривенное применение аминокапроновой кислоты может способствовать не столько остановке кровотечения, сколько развитию ДВС-синдрома.

Пример №4. Седативные препараты при бронхиальной астме

Приступ удушья при бронхиальной астме (БА) нередко сопровождается выраженными эмоциональными расстройствами (возбуждением, страхом смерти и т.п.), но применение анксиолитиков (седативных препаратов), ухудшающих внешнее дыхание вследствие центрального миорелаксирующего действия, на высоте удушья абсолютно противопоказано.

Пример №5. Коррекция артериальной гипотензии

Наиболее распространенной ошибкой является применение дыхательных аналептиков и психостимуляторов – кордиамина, камфоры и кофеина – с целью коррекции артериальной гипотензии. Антигипотензивный эффект указанных средств выражен незначительно, а действие – кратковременно. При этом допустимо использование кофеина лишь в составе комбинированных препаратов для приема внутрь (цитрамон, кофетамин, аскофен) в качестве симптоматической терапии артериальной гипотензии с целью уменьшения субъективных симптомов: головной боли, неприятных ощущений в области сердца, артралгии и миалгии.

Ошибочным является практически повсеместное использование для коррекции артериальной гипотензии кортикостероидов, в частности, преднизолона, не обладающего избирательностью действия и имеющего серьезные побочные эффекты.

Стимулятор допаминергических, α - и β -адренергических рецепторов допамин является препаратом выбора для лечения гипотензии при разных шоковых состояниях, но применение его при других формах гипотензии нецелесообразно. Предлагаемое в литературе использование допамина при лечении ортостатической гипотензии имеет ограничения в связи с кратковременностью действия, которое начинается в первые минуты внутривенной капельной инфузии и прекращается через 10–15 мин после ее окончания, развитием сердцебиения, нарушений ритма, затруднения дыхания, мышечного тремора, головной боли, тошноты и рвоты.

Но самое главное, что назначение кардиотонических средств требует предварительной коррекции гиповолемии, для чего необходимо дополнительное время. Недопустимое же стремление сэкономить время превращает терапию кардиотоническими препаратами в крайне опасное лечение.

В связи с неселективностью и кратковременностью действия, способностью повышать потребность миокарда в кислороде, вызывать тахикардию, а также учитывая большое количество других побочных эффектов, симпатомиметики адреналин, эфедрин и дефедрин практически не применяются для системной регуляции сосудистых реакций.

Адреналин является препаратом выбора лишь при необходимости усиления возбудимости и автоматизма миокарда (например, при остановке сердца – внутрисердечно) и при анафилактическом шоке.

Ранее применявшиеся препараты – норадреналин, фетанол, симпатол – отличаются кратковременностью действия, способностью ухудщать микроциркуляцию и тканевую перфузию, увеличивать потребность миокарда в кислороде, вызывать тахикардию и гипертензию в горизонтальном положении, в связи с чем их применение в лечении пациентов с артериальной гипотензией в настоящее время также ограничено.

Следование устаревшим рекомендациям

Пример №6. Применение ряда лекарственных средств при остром инфаркте миокарда

Применение глюкокортикоидов при кардиогенном шоке. В этом случае глюкокортикоиды по эффективности влияния на гемодинамику уступают современным препаратам, но на фоне их применения в больших дозах усугубляется дефицит калия и повышается риск развития аритмий вплоть до фатальных, а при инфаркте миокарда учащаются случаи разрыва миокарда, ухудшаются процессы рубцевания и отдаленный прогноз.

Также является давно устаревшим применение сердечных гликозидов при отеке легких и отсутствии тахисистолической формы мерцания предсердий. В условиях гипоксемии, метаболического ацидоза и электролитных расстройств, неизменно присутствующих при острой сердечной недостаточности и обусловливающих повышенную чувствительность миокарда к дигиталису, гликозиды увеличивают риск развития серьезных нарушений ритма. Инотропный эффект при этом достигается поздно и касается как левого, так и правого желудочка, что может привести к нарастанию легочной гипертензии.

Нецелесообразно применение атропина для профилактики (это не касается купирования) вагомиметических эффектов морфина (тошнота, рвота, влияние на сердечный ритм и артериальное давление), поскольку он может способствовать увеличению работы сердца.

Рекомендующееся профилактическое назначение лидокаина всем больным острым инфарктом миокарда без учета реальной ситуации, предупреждая развитие фибрилляции желудочков, может увеличивать летальность вследствие наступления асистолии.

Использование дыхательных аналептиков и психостимуляторов в качестве вазоактивных средств уже обсуждалось выше.

Пример №7. Лечение острого нарушения мозгового кровообращения

При терапии отека мозга основной упор делается на фуросемид, не оказывающий в этих случаях достаточного противоотечного действия, но негативно влияющий на внутричерепную гемодинамику, являясь венозным вазодилататором.

В свою очередь редко используется осмотический диуретик маннитол.

Применение таких препаратов, как хлористый кальций, викасол или аскорбиновая кислота для остановки кровотечения при геморрагических инсультах бессмысленно, так как они действуют только при определенных нарушениях в системе гемокоагуляции, не имеющих отношения к инсульту.

Ошибочные теоретические представления о возможности получения клинического эффекта

Пример №8. Антигистаминные препараты при аллергических реакциях и бронхообстру ктивном синдроме

Самым ярким примером неправильной лечебной тактики вследствие ошибочных теоретических представлений может служить применение антигистаминных препаратов при анафилактическом шоке и БА.

Во-первых, указанные состояния не сводятся к одному только повышению активности гистамина. Во-вторых, препараты из группы блокаторов Н 1 -гистаминовых рецепторов обладают только профилактическим эффектом, поскольку могут предупредить связывание гистамина с рецепторами, но не влияют на уже образовавшиеся комплексы. В-третьих, их изолированное назначение при тяжелых аллергических реакциях, равно как и при бронхообструктивном синдроме, не имеет самостоятельного значения и на догоспитальном этапе лишь приводит к неоправданной потере времени. В-четвертых, эти препараты усугубляют бронхообструкцию, повышая вязкость мокроты. И, наконец, в-пятых, использование дипразина (пипольфена) еще и опасно развитием ортостатической артериальной гипотензии.

Пример №9. Использование миотропных спазмолитиков для коррекции повышенного артериального давления или усиления коронарного и мозгового кровотока

Гипотензивное действие миотропных спазмолитиков (но-шпа, папаверин), скорее являющееся их побочным, чем лечебным эффектом, недостаточно прогнозируемо и не идет ни в какое сравнение с действием современных средств. Их влияние на коронарное и мозговое кровообращение не имеет клинического значения, но чревато опасными осложнениями (см. ниже).

Пример №10. Применение дыхательных аналептиков при коме

Применение дыхательных аналептиков при алкогольной или опиатной комах также представляется ошибочным, так как их использование не только бесполезно (дыхательные аналептики влияют на другом уровне ЦНС), но и опасно, поскольку может спровацировать развитие судорожного припадка.

Неправильные представления или незнание современных взглядов

Пример №11. Использование глюкозы при алкогольной коме

Введение концентрированной глюкозы на фоне алкогольного опьянения или длительного голодания (что почти никогда нельзя исключить в случае коматозного состояния) чревато органическими изменениями ЦНС, проявляющимися острой энцефалопатией Вернике. Предупредить это потенциально смертельное состояние возможно путем введения тиамина перед инъекцией 40% раствора глюкозы, что на практике не проводится.

Пример №12. Ацетилсалициловая кислота при остром коронарном синдроме

Также не применяется ацетилсалициловая кислота при остром коронарном синдроме (нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда), хотя известно, что ее антиагрегантный эффект проявляется уже через 20 мин после приема (разжевать!) и поэтому обеспечивает при нестабильной стенокардии эффект, сравнимый с капельным введением гепарина, а при инфаркте миокарда ее раннее применение существенно снижает смертность.

Пример №13. Терапия приступа бронхиальной астмы

По современным представлениям при приступе БА рекомендовавшаяся ранее гидратация с введением больших количеств жидкости малоэффективна. Показана лишь регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования эуфиллина.

При обострении БА нежелательно использование неселективных β агонистов типа ипрадола и астмопента в связи с высоким риском развития побочных эффектов.

Пример №14. Риск побочного действия лекарств при доброкачественной гиперплазии простаты

Во многих ситуациях необходимо иметь представление о риске появления побочного действия лекарств, например, фенотиазинового ряда (нарушение сознания, артериальная гипотензия, тахикардия, повышение внутриглазного давления, задержка мочи) при аденоме предстательной железы.

Эти препараты можно применять только по строгим показаниям и не следует назначать больным, входящим в группы риска по развитию вышеперечисленных побочных эффектов.

Несоответствие лечения диагнозу

Хорошо известно, что направленность планируемой терапии должна соответствовать выставленному диагнозу (для чего, собственно, и нужен диагноз).

Пример №15. Обезболивание при нарушении ритма

При аритмии неправильно начинать терапию с обезболивания, поскольку кардиалгия в большинстве случаев является результатом нарушения сердечного ритма, тахикардии и купируется вместе с восстановлением допустимой частоты сердечных сокращений. Понятно, что в этих случаях нет показаний к введению анальгина (в традиционном сочетании с димедролом). Здесь будут показаны либо соответствующие антиаритмические препараты, либо дигоксин.

Пример №16. Лечение стенокардии

Лишним является применение при стенокардии панангина, не обладающего клинически значимым влиянием ни на коронарный кровоток, ни на потребность миокарда в кислороде.

Неоптимальный выбор препаратов и доз

Пример №17. Терапия пароксизма мерцания предсердий

В качестве примера следует привести частое использование при пароксизме мерцания предсердий верапамила, вместо новокаинамида, являющегося в этой ситуации препаратом первого ряда.

Пример №18. Терапия гипертонического криза

Рекомендации парентерального введения клонидина и внутримышечного введения магния сульфата, а также недифференцированного лечения гипертонического криза (ГК) дибазолом внутривенно или внутримышечно, обзиданом внутривенно, дроперидолом внутривенно вызывают серьезные возражения.

Широкое использование клонидина ограничивается плохой предсказуемостью эффекта (от развития коллапса до возможного повышение АД за счет первоначальной стимуляции периферических α -адренорецепторов) и высокой вероятностью развития побочных эффектов (включая сухость во рту, сонливость). Применение клонидина возможно лишь в случаях, когда повышение АД спровоцировано резкой отменой этого препарата.

Внутримышечное введение магния сульфата не только крайне болезненно и некомфортно для пациента, но и чревато образованием инфильтратов в месте инъекции с последующим нагноением. Использование магния сульфата показано в комплексной терапии гипертонической энцефалопатии.

Дибазол также не обладает выраженным гипотензивным действием, его применение оправдано только при подозрении на инсульт.

Внутривенное введение обзидана требует от врача определенного навыка и чревато серьезными осложнениями, а дроперидол показан только при выраженном возбуждении больных.

Применение препаратов, не обладающих гипотензивным действием (анальгина, димедрола, но-шпы, папаверина и т.п.) при ГК не оправдано.

Пример №19. Лечение обострения бронхиальной астмы

При обострении БА использование адреналина хотя и эффективно, но чревато серьезными побочными эффектами. В настоящее время, когда имеется широкий выбор селективных ингаляционных β 2 -адреномиметиков, применение адреналина оправдано только для лечения анафилаксии.

Определенными бронхолитическими свойствами обладает магния сульфат, но его применение для купирования приступов БА не рекомендуется.

Ошибочной тактикой является применение эуфиллина после адекватной ингаляционной терапии β 2 -агонистами, а также его повторные внутривенные инъекции, особенно у пациентов, получающих пролонгированные теофиллины, из-за риска развития побочных эффектов (тахикардия, аритмия). Риск от подобного лечения превышает ожидаемую пользу.

Необходимо также остановиться на использовании неадекватно малых доз глюкокортикоидов (30–60 мг), поскольку максимальные дозы исчисляются граммами.

Не рекомендуется применение атропина в связи с возможным нарушением дренажной функции бронхов вследствие торможения мукоцилиарной системы и повышения вязкости секрета в бронхах.

Пример №20. Купирование отека мозга

Вызывает возражение применения преднизолона как противоотечного средства при отеке мозга. Большим противоотечным эффектом обладает дексаметазон (в связи с крайне низкой способностью задерживать натрий), но этот эффект достигается лишь при внутричерепных опухолях.

Пример №21. Неотложная помощь при отравлениях

Грубой ошибкой следует считать отсутствие инфузионной терапии при экзотоксическом шоке и попытки при этом поддерживать адекватную гемодинамику прессорными аминами.

Недопустимо недостаточное обезболивание или, вообще, отказ от него при отравлении прижигающими жидкостями, недостаточное введение 0,1% раствора атропина больным с отравлением фосфорорганическими соединениями, а также отсутствие премедикации атропином перед введением желудочного зонда больным с брадикардией в случаях отравления кардиотропными ядами.

Здесь же следует упомянуть способы введения лекарственных средств, когда при шоке (естественно протекающем с нарушениями микроциркуляции) лекарственные препараты вводятся подкожно, что не позволяет рассчитывать на их действие.

Пример №22. Лечение тромбоэмболии легочной артерии

При инфаркте легкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии нецелесообразно применение кровоостанавливающих средств, поскольку кровохарканье появляется на фоне тромбоза.

Нецелесообразно также назначение этим пациентам сердечных гликозидов при острой правожелудочковой недостаточности, поскольку гликозиды не влияют изолированно на правые отделы сердца и не уменьшают постнагрузку на правый желудочек.

Дигитализация, однако, вполне оправдана у пациентов с тахисистолической формой мерцательной аритмии, нередко являющейся причиной тромбоэмболии.

Использование потенциально опасных или бессмысленных комбинаций

Потенционально опасные комбинации сердечных гликозидов с верапамилом и эуфиллином. В первом варианте верапамил увеличивает риск побочных эффектов сердечных гликозидов, во-втором – оба препарата повышают опасность развития аритмий (в первую очередь желудочковых). Кроме того, нет никакой связи между дозой и влиянием сердечных гликозидов на активность синусового узла, поэтому их действие на частоту сердечных сокращений (ЧСС) при синусовом ритме непредсказуемо.

Можно повторить, что комбинация наркотических аналгетиков и аналгина бессмысленна.

Рекомендации применения в больших дозах (до 8–10 мл) раствора кофеина, кордиамина у больных с нарушениями сознания и дыхания в случаях отравлений опиатами обусловлены не наличием доказательных фактов об их эффективности и безопасности, а скорее «сэкономить» специфический антидот – налоксон. Дыхание в таких случаях восстановить не удается, и больные доставляются в стационар в крайне тяжелом состоянии с выраженной гипоксией и судорожной готовностью.

Следование устаревшим рекомендациям

Пример № 23. Терапия сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность (ОСН) – состояние, угрожающее жизни, в связи с чем ошибочная терапия может быть фатальной. Все выявленные ошибки терапии обусловлены устаревшими рекомендациями, частично сохраняющимися и в некоторых современных рекомендациях.

Наиболее распространенной ошибкой при всех клинических вариантах ОСН является назначение сердечных гликозидов. В условиях гипоксемии, метаболического ацидоза и электролитных расстройств, неизменно присутствующих при ОСН и обусловливающих повышенную чувствительность миокарда к дигиталису, гликозиды увеличивают риск развития серьезных нарушений ритма. Инотропный же эффект при этом достигается поздно и касается как левого, так и правого желудочка, что может привести к нарастанию легочной гипертензии.

Опасны при ОСН попытки купирования пароксизмальных нарушений ритма лекарственными средствами, а не путем электрической кардиоверсии, поскольку большинство используемых антиаритмиков обладает выраженным отрицательным инотропным действием (исключения составляют лидокаин при желудочковой пароксизмальной тахикардии и магния сульфат при желудочковой пароксизмальной тахикардии типа «пируэт»).

Столь же опасны медикаментозные попытки борьбы с брадиаритмиями, предпринимаемые вместо временной электрокардиостимуляции, что не всегда эффективно и может быть чревато развитием фатальных аритмий или повышением потребности миокарда в кислороде.

При острой левожелудочковой недостаточности (как при синдроме малого выброса, так и при застойном типе гемодинамики) все еще широко применяются глюкокортикоидные гормоны.

При кардиогенном шоке по эффективности влияния на гемодинамику они уступают современным препаратам, но на фоне их применения в больших дозах усугубляется дефицит калия и повышается риск развития аритмий вплоть до фатальных, а при инфаркте миокарда учащаются разрывы миокарда и ухудшаются процессы рубцевания (использование этих средств может быть оправдано лишь при острых миокардитах).

При застойной левожелудочковой недостаточности традиционно используется эуфиллин, применение которого для снижения давления в системе легочной артерии, стимуляции диуреза и разгрузки неоправдано, поскольку современные препараты, обладающие вазодилатирующей и диуретической активностью, значительно более эффективны в этом отношении и в отличие от эуфиллина не повышают потребность миокарда в кислороде и не обладают аритмогенным эффектом. Рекомендации по использованию эуфиллина для борьбы с бронхообструкцией, сопровождающей отек, также представляются малоубедительными, поскольку обструкция обусловлена не столько бронхоспазмом, сколько отеком слизистой оболочки. Кроме того, обструкция, увеличивая сопротивление на выдохе, повышает давление в альвеолах, что частично препятствует дальнейшей экссудации жидкости.

При кардиогенном шоке относительно часто используется мезатон, имеющий очень узкие показания только при рефлекторном характере артериальной гипотензии, обусловленной периферической вазодилатацией. Мезатон не увеличивает сердечный выброс, а вызывает только периферическую вазоконстрикцию, что, в большинстве случаев, приводит к усугублению нарушений кровоснабжения жизненно важных органов, возрастанию нагрузки на миокард и ухудшению прогноза.

Относительно часто приходится сталкиваться с введением прессорных аминов при кардиогенном шоке без предварительной попытки компенсировать гиповолемию, что при неадекватном ОЦК чревато развитием критического состояния микроциркуляции с фатальным ухудшением прогноза. Однако чрезмерное увлечение плазмозаменителями способно спровоцировать развитие застойной сердечной недостаточности.

В отличие от хронической, при острой правожелудочковой недостаточности не следует прибегать к кровопусканию.

Пример № 24. Терапия отека мозга при инсульте

Следует также иметь в виду, что фуросемид (в больших дозах) не может использоваться при инициальном лечении или профилактике отека мозга при инсульте. В таких ситуациях салуретики в минимальной степени влияют на процессы отека и набухания мозга и мозговых оболочек, но способствуют гемоконцентрации и ухудшению микроциркуляции и кровоснабжения головного мозга. Этому способствует и их основное свойство снижать уровень АД, вызывая венозную вазодилатацию и уменьшая венозный возврат.

Пример № 25. Купирование острой абдоминальной боли

Наиболее распространенной ошибкой можно считать решение не купировать острую абдоминальную боль на догоспитальном этапе в связи с риском нивелирования картины острой хирургической патологии, затруднения диагностики и создания впечатления мнимого благополучия.

Однако адекватное обезболивание является профилактикой развития болевого шока и используется для лечения неспецифической боли.

Традиции ("привычки") пользоваться парентеральным путем введения лекарств

В большинстве случаев сублингвальный прием нифедипина или/и пропранолола обеспечивает достаточную эффективность при большей безопасности лечения, чем внутримышечное введение медикаментов при внезапном повышении АД.

Также небезопасно парентеральное применение реланиума при панической атаке («симпатоадреналовом кризе»), что, в отличие, от сублингвального или перорального приема, в большей степени приводит к ятрогенному усугублению состояния, повышая его психологическую значимость для больного.




Источник: http://www.consilium-medicum.com/handbook///article/6803
Категория: Терапия | Добавил: Bogdan (07.02.2013) | Автор: А.Л. Верткин и др.
Просмотров: 1790 | Теги: неотложная помощь | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar