Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Сайт доктора Богданова

Понедельник, 18.12.2017
Главная » Статьи » Медицина » Ревматология

Ревматоидный артрит. Современные алгоритмы лечения
Ревматоидный артрит (РА) является наиболее распространенным из хронических воспалительных заболеваний суставов [1]. Связанная с ним функциональная недостаточность может приводить к значительному ограничению трудоспособности и социальной активности, снижая качество жизни больных [2]. Характерный для РА хронический воспалительный процесс способен также индуцировать развитие кардиоваскулярной патологии, создавая тем самым угрозу сокращения продолжительности жизни пациента [3]. За последнее десятилетие тактика ведения больных РА коренным образом изменилась, что обусловлено, с одной стороны, появлением новых высокоэффективных медикаментов, а с другой – разработкой стандартизованных алгоритмов, которые определяют выбор терапевтической тактики в каждом конкретном случае.
    Основой этих рекомендаций является стратегия лечения до достижения цели. Она разработана экспертами с учетом результатов научных исследований последних десятилетий и включает основные принципы лечения РА [4]. Фундаментальным положением данной стратегии является постулат о необходимости согласованного решения врача и пациента при определении тактики лечения, которое должно обеспечивать максимально высокое качество жизни больного. Эксперты считают, что целью лечения РА должна быть ремиссия или низкая активность заболевания. Однако при выборе цели терапии следует принимать во внимание наличие коморбидных заболеваний и другие индивидуальные особенности пациента, включая степень риска, связанного с назначением тех или иных медикаментов. Эксперты подчеркивают, что для определения уровня активности болезни необходимо использовать один из количественных методов оценки. 
    В настоящее время в рутинной практике и в клинических испытаниях широко используются три суммарных индекса воспалительной активности – DAS28, SDAI и CDAI [5]. Все они имеют свои достоинства и недостатки, и ни один из них не считается золотым стандартом. Первым суммарным индексом, завоевавшим широкую популярность, стал DAS. Он был разработан в начале 1990-х гг. по материалам ведения больных РА в рутинной клинической практике [6]. Его упрощенный вариант – DAS28 [7] активно применялся в научных исследованиях и затем был рекомендован для практического здравоохранения. DAS28 вычисляется по 4-м исходным показателям, это: 1) число болезненных суставов (ЧБС) из 28 (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, плечевых, локтевых, коленных); 2) число припухших суставов (ЧПС) из 28; 3) общая оценка здоровья больным (ООЗБ) в мм по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ); 4)  скорость оседания эритроцитов (СОЭ) по Westergren в мм/ч. Величина каждого из этих показателей в составе DAS28 отражает его реальную клиническую значимость. Существенный недостаток этого индекса ‒ довольно сложная математическая обработка данных. 

    DAS 28=0,56√ЧБС+0,28√ЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООЗБ

    DAS28<2,6 соответствует ремиссии; 2,6≤DAS28<3,2 соответствует низкой активности; 3,2≤ DAS28≤5,1 – умеренной и DAS28>5,1 – высокой активности РА.
    J.S. Smolen et al. упростили вычисление, убрав поправочные коэффициенты [8]. Предложенный ими индекс SDAI представляет собой арифметическую сумму исходных компонентов:

    SDAI=ООАВ+ООАБ+ЧПС+ЧБС+СРБ,

    где ООАВ – общая оценка активности болезни врачом по ВАШ (см), ООАБ – общая оценка активности болезни больным по ВАШ (см), ЧПС – число припухших суставов из 28, ЧБС – число болезненных суставов из 28, СРБ – С-реактивный белок (мг/дл). SDAI>26 соответствует высокой, 26≤SDAI<11 – умеренной, 11≤SDAI<3,3 – низкой активности РА и SDAI≤3,3 обозначает ремиссию.
    К сожалению, после такого упрощения острофазовый показатель, в качестве которого авторы использовали СРБ, практически перестал сколь-нибудь существенно влиять на результат. В то же время очень большое влияние на итоговое значение SDAI оказывает ООАВ, что делает оценку более субъективной, т. к. это нестандартизованный показатель, который определяется произвольно в зависимости от личного опыта врача. Поэтому у разных врачей результаты применения SDAI могут существенно различаться [9–11]. Поскольку значение СРБ в составе SDAI невелико, авторы сочли возможным еще более упростить индекс, убрав СРБ из числа исходных компонентов. Получившийся при этом индекс CDAI вычисляется по 4-м клиническим параметрам: 

    CDAI=ООАВ+ООАБ+ЧПС+ЧБС.

    CDAI>22 предложено считать признаком высокой, 22≤CDAI<10 – умеренной, 10≤CDAI<2,8 – низкой активности РА. Ремиссии соответствует CDAI≤2,8 [12]. При этом авторы считают СРБ существенным показателем и предлагают учитывать его значение помимо индекса.
    Больные, соответствующие ремиссии по DAS28, могут иметь более высокую остаточную воспалительную активность, чем пациенты, у которых ремиссия установлена по SDAI и CDAI, поэтому в рекомендациях ACR (Американская коллегия ревматологов) и EULAR (Европейская антиревматическая лига) для подтверждения ремиссии предлагается использовать SDAI или CDAI [13]. Однако не все специалисты считают их достаточно надежными показателями оценки состояния болезни. Поэтому в качестве альтернативного метода эксперты предлагают определять ремиссию по 4-м показателям: ЧПС из 28, ЧБС из 28, ООАБ по ВАШ (см) и СРБ (мг/дл). Если ни один из этих параметров не превышает единицы, то состояние больного можно расценивать как ремиссию.
    Стратегия лечения до достижения цели предусматривает, что до тех пор, пока не достигнута цель лечения (ремиссия или низкая воспалительная активность), следует ежемесячно оценивать уровень активности с помощью одного из суммарных индексов. Проводимую терапию с учетом этих результатов необходимо корректировать не реже чем 1 раз в 3 мес. Если же у больного стойко сохраняется низкая активность или ремиссия, то статус можно оценивать реже – примерно 1 раз в 6 мес. Помимо активности РА при выборе тактики лечения следует принимать во внимание имеющиеся у больного структурные изменения, функциональные нарушения и коморбидные заболевания. Достигнутая цель лечения должна поддерживаться в дальнейшем постоянно.
    Опираясь на эти указания, эксперты EULAR разработали алгоритм лечения РА [14], согласно которому сразу после установления диагноза необходимо назначить один из синтетических базисных противовоспалительных препаратов (сБПВП). При этом для подтверждения диагноза следует использовать критерии ACR/EULAR 2010 г. Назначенная терапия должна обеспечивать ремиссию или низкую активность РА. Эффективность  лечения оценивается каждые 1–3 мес. Коррекция терапии проводится в том случае, если при использовании максимальной дозы сБПВП через 3 мес. не наблюдается улучшения (снижение активности с высокой до умеренной) и через 6 мес. не достигнута цель (ремиссия или низкая активность РА). 
    Лечение больных активным РА должен проводить ревматолог, и терапию следует начинать с использования метотрексата (МТ). Наличие воспалительной активности следует подтвердить при помощи одного из суммарных индексов (DAS28>3,2, SDAI>11 или CDAI>10). МТ может быть назначен в качестве единственного сБПВП а также в сочетании с другими препаратами этого класса или с глюкокортикоидами (ГК). Лечение МТ начинают с небольшой дозировки, которую при хорошей переносимости повышают до 25–30 мг/нед. Максимальный эффект МТ может быть получен через 4–6 мес. при условии что не менее 8 нед. пациент получает его в максимальной дозе. 
    При наличии противопоказаний для назначения МТ или плохой переносимости препарата может быть назначен лефлуномид по 20 мг/сут или сульфасалазин по 3–4 г/сут. Антималярийные препараты (гидроксихлорохин и хлорохин) при РА назначаются обычно в комбинации с другими сБПВП, но могут использоваться и в монотерапии при очень легком течении болезни. Пациентам с низкой активностью РА (DAS28<3,2, SDAI<11 или CDAI<10) можно назначить вместо МТ другой сБПВП. 
    Низкие дозы ГК (до 7,5 мг/сут в пересчете на преднизолон) следует рассматривать как компонент начального этапа лечения и применять в комбинации с одним или несколькими сБПВП максимально до 6 мес.
    Если при назначении первого сБПВП цель лечения не достигнута, то при отсутствии неблагоприятных прогностических признаков (высокая активность РА, наличие ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному пептиду, эрозивных изменений суставов) следует рассмотреть вопрос о замене неэффективного препарата на другой сБПВП. 
    При наличии неблагоприятных прогностических факторов больному показано лечение генно-инженерным биологическим препаратом (ГИБП), который назначается в сочетании с МТ. Обычно в качестве первого ГИБП используют один из ингибиторов фактора некроза опухоли α (иФНОα), абатацепт, тоцилизумаб и в некоторых случаях ритуксимаб. Ритуксимаб может быть препаратом выбора у пациентов с латентным туберкулезом, имеющих противопоказания для проведения химиопрофилактики, у больных, проживающих в эндемичных по туберкулезу регионах, а также при наличии в анамнезе лимфомы или демиелинизирующего заболевания. 
    ГИБП должны использоваться в сочетании с МТ или другим сБПВП. При недостаточной эффективности первого ГИБП его следует заменить на другой ГИБП. Если первым ГИБП был иФНОα, он может быть заменен на другой иФНОα или ГИБП с иным механизмом действия.
    При недостаточной эффективности ГИБП больному может быть назначен тофацитиниб. Этот препарат разрешен для применения при недостаточной эффективности традиционных сБПВП. Однако в настоящее время отсутствует информация о его безопасности при длительном применении. Назначение тофацитиниба связано с повышением риска серьезных инфекций, включая Herpes zoster, который при проведении такой терапии встречается чаще, чем на фоне лечения иФНОα. У больных, получавших тофацитиниб, описано развитие туберкулеза, нетуберкулезных оппортунистических инфекций, лимфопении и анемии. Кроме того, по стоимости тофацитиниб сопоставим с ГИБП. Поэтому эксперты считают, что на сегодняшний день его применение может быть оправдано лишь при недостаточной эффективности ГИБП.
    У больных со стойкой ремиссией после отмены ГК возможно уменьшение дозы ГИБП с последующей его отменой (особенно если пациент получает сБПВП). При наличии стойкой длительной ремиссии можно рассмотреть вопрос об осторожном уменьшении дозы сБПВП. 
    Рекомендации по лечению РА, подготовленные национальными ассоциациями ревматологов, также предусматривают обязательное использование стратегии лечения до достижения цели. Последовательность действий врача при ведении больного РА, представленная в национальных алгоритмах, не имеет принципиальных отличий от схемы, подготовленной экспертами EULAR. При этом каждая ассоциация в чем-то уточняет ее ключевые положения, дополняя их конкретными деталями. Так, эксперты ACR подготовили раздельные алгоритмы для раннего и развернутого РА [15]. Для каждого этапа лечения они предлагают использовать на выбор несколько вариантов, указывая при этом предпочтительный. 
    Рекомендации ACR для раннего РА (длительность заболевания менее 6 мес.). Для больных ранним РА, которые ранее не получали сБПВП, независимо от активности болезни предпочтительной считается монотерапия сБПВП (к их числу эксперты ACR относят МТ, лефлуномид, сульфасалазин и гидроксихлорохин), хотя допускается назначение комбинации из 2-х или 3-х препаратов этого класса, а также ГК. В отличие от своих европейских коллег эксперты ACR считают МТ препаратом выбора только при низкой активности РА. При умеренной и высокой активности они не отдают предпочтения какому-либо из сБПВП, оставляя выбор за врачом. Как указывалось выше, EULAR по данному вопросу придерживается прямо противоположного мнения, однозначно считая МТ препаратом выбора при умеренной и высокой активности РА, но допуская назначение других сБПВП при низкой активности РА.
    Если при проведении монотерапии сБПВП сохраняется высокая или умеренная воспалительная активность, ACR предлагает использовать на выбор комбинацию сБПВП, иФНОα или ГИБП с другим механизмом действия в сочетании с МТ или без него. Все эти варианты считаются равноценными и более перспективными, чем продолжение монотерапии сБПВП, хотя она также допустима.
    Если сБПВП неэффективны, то следует назначить иФНОα в виде монотерапии или в комбинации с МТ. Данный вариант является предпочтительным, хотя допускается применение тофацитиниба как в виде монотерапии, так и в комбинации с МТ.
    Если несмотря на применение сБПВП или ГИБП сохраняется умеренная или высокая активность РА, ACR предлагает добавить к терапии низкие дозы ГК. Их также рекомендуется использовать при обострениях заболевания короткими курсами в минимально возможной дозировке.
    Рекомендации ACR для развернутого РА (диагноз соответствует критериям ACR 1987 г.). Для больных с развернутым РА, которые никогда не получали сБПВП, эксперты ACR считают предпочтительной монотерапию сБПВП (лучше – МТ), но допускают применение иФНОα. При умеренной и высокой активности также рекомендуется назначать монотерапию сБПВП, причем, в отличие от ранней стадии РА, эксперты однозначно считают МТ препаратом выбора. В качестве альтернативного варианта при умеренной и высокой активности допускается использование тофацитиниба или комбинации сБПВП. 
    Если, несмотря на монотерапию сБПВП, активность остается умеренной или высокой, можно использовать на выбор комбинацию традиционных сБПВП, добавить иФНОα или ГИБП с другим механизмом действия или тофацитиниб (все варианты равноценны и могут применяться в сочетании с МТ или без него).
    Если активность остается умеренной или высокой на фоне монотерапии иФНОα, то лучше добавить один или два сБПВП, чем продолжать монотерапию иФНОα.
    Если активность остается умеренной или высокой при использовании одного иФНОα, предпочтительно назначение ГИБП с другим механизмом действия в сочетании с МТ или без него. Но возможно также применение другого иФНОα или тофацитиниба в сочетании с МТ или без него.
    Если активность остается умеренной или высокой при использовании одного ГИБП, не относящегося к группе иФНОα, предпочтительно назначение другого ГИБП, не  иФНОα, в комбинации с МТ или без него, но возможно назначение тофацитиниба с МТ или без него.
    Если активность остается умеренной или высокой при использовании двух и более иФНОα, предпочтительным является ГИБП (не иФНОα) с МТ или без него, хотя возможно назначение другого иФНОα или тофацитиниба (с МТ или без него). 
    Если активность остается умеренной или высокой при использовании нескольких иФНОα, а назначение ГИБП с другим механизмом действия по какой-либо причине не представляется возможным, предпочтителен тофацитиниб с МТ или без него, хотя назначение другого иФНОα также возможно.
    Если активность остается умеренной или высокой при использовании как минимум одного иФНОα и как минимум одного ГИБП не иФНОα, то вначале следует назначить другой ГИБП (не иФНОα) с МТ или без него, хотя не исключается назначение тофацитиниба. Если активность остается умеренной или высокой, используется тофацитиниб с МТ или без него, хотя возможно назначение иФНОα.
    Если активность остается умеренной или высокой несмотря на использование сБПВП, иФНОα или ГИБП (не иФНОα), к лечению следует на короткое время добавить низкие дозы ГК.
    При обострении заболевания на фоне лечения сБПВП, иФНОα или ГИБП не иФНОα следует добавить ГК в минимальной приемлемой дозе на максимально короткое время.
    Если больной находится в ремиссии:
    – возможно снижение дозы и отмена сБПВП;
    – возможно снижение дозы и отмена иФНОα, ГИБП не иФНОα.
    При низкой активности РА:
    – продолжается терапия сБПВП;
    – как и продолжение терапии иФНОα, ГИБП не иФНОα следует считать предпочтительными по сравнению с отменой этих препаратов.
    Если больной находится в ремиссии, не следует отменять все препараты для лечения РА.
    Рекомендации по лечению РА, представленные Ассоциацией ревматологов России (АРР) [16], в целом соответствуют алгоритму, разработанному EULAR, но особо подчеркивают необходимость рекомендовать больному отказ от курения, поддержание нормальной массы тела и соблюдение гигиены полости рта. Пациенту следует выполнять регулярные физические упражнения, а также избегать факторов, способных спровоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс). Эксперты АРР подчеркивают, что курение, ожирение и пародонтит являются факторами риска развития и прогрессирования РА, снижения эффективности лечения БПВП и иФНОα, а также увеличения летальности, в т. ч. кардиоваскулярной. В то же время регулярная физическая активность улучшает функциональный статус и способствует сохранению трудоспособности пациентов.
    Если в алгоритмах лечения РА, подготовленных EULAR и ACR, упоминаются только БПВП, ГИБП и ГК, то в рекомендациях АРР помимо этих медикаментов особо обсуждается применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Эксперты АРР отмечают, что НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов и прогноз заболевания, но дают удовлетворительный симптоматический эффект. Боль является ведущим проявлением РА. НПВП во многих случаях позволяют добиться существенного клинического улучшения и очень широко применяются в комплексной терапии данного заболевания. В то же время их назначение связано с риском возникновения целого ряда нежелательных явлений (НЯ), которые могут представлять серьезную угрозу для здоровья пациента. Наибольшее значение имеют НЯ со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системы (ССС). 
    Принимая во внимание актуальность данной проблемы, АРР совместно с другими российскими медицинскими обществами разработала алгоритм рационального применения НПВП в клинической практике [17]. Эксперты отмечают, что осложнения со стороны ЖКТ являются наиболее частой и хорошо изученной патологией, ассоциированной с приемом НПВП. Возникновение таких нарушений связано с подавлением активности фермента циклооксигеназы–1 (ЦОГ-1) и уменьшением синтеза цитопротекторных простагландинов.       Снижение синтеза простагландинов также может стать причиной артериальной гипертензии и тромбоэмболических осложнений.
     Связанные с приемом НПВП серьезные НЯ обычно возникают у пациентов, имеющих соответствующие факторы риска. Своевременное выявление этих факторов позволяет принимать необходимые меры предосторожности и предотвращать развитие тяжелых осложнений. Для профилактики НЯ у таких больных могут быть использованы НПВП наименее опасные для ЖКТ и ССС, а также гастропротекторы, снижающие неблагоприятное влияние НПВП на ЖКТ. Поскольку побочное действие НПВП на ЖКТ в основном обусловлено блокадой ЦОГ-1, применение селективных НПВП (сНПВП) избирательно подавляющих ЦОГ-2, позволяет существенно снизить частоту НЯ. К числу таких средств относятся селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) и сНПВП с умеренной селективностью, включая нимесулид (Немулекс). Препарат выпускается в виде порошка, который расфасован в пакетики по 100 мг. Содержимое из пакетика нужно высыпать в чашку и залить теплой водой (около 100 мл на одну дозу). Обычно назначают по одному пакетику дважды в день после еды. Нимесулид быстро всасывается, и значительное уменьшение боли отмечается уже через 30 мин после приема, когда концентрация препарата в крови достигает 50% от пиковой. В дальнейшем она нарастает и наиболее выраженное анальгетическое действие нимесулида отмечается через 1–3 ч, когда его концентрация достигает максимума [18]. Препарат показал благоприятные результаты как при остеоартрозе, так и при хроническом артрите [18, 19]. Обычно больные хорошо переносят лечение и серьезные НЯ со стороны ЖКТ на фоне лечения нимесулидом отмечались в 2 раза реже, чем при использовании таких препаратов, как диклофенак, кетопрофен и пироксикам [20].
    Частота НЯ со стороны ЖКТ уменьшается также при назначении НПВП в сочетании с ингибиторами протонной помпы (ИПП). Эти медикаменты значительно снижают риск возникновения язв, кровотечений и диспепсии. Однако ИПП следует назначать лишь при наличии соответствующих показаний, поскольку они сами способны вызывать НЯ. ИПП, в частности, повышают риск возникновения кишечных инфекций, пневмонии, прогрессирования остеопороза. 
    Возможности медикаментозной профилактики кардиоваскулярных нарушений ограничены. Низкие дозы аспирина (НДА), которые широко применяются в клинической практике, недостаточно эффективны для первичной профилактики кардиоваскулярных осложнений, возникающих на фоне лечения НПВП. В то же время назначение НДА в сочетании с НПВП резко повышает риск кровотечений. Поэтому назначать НДА для профилактики сердечно-сосудистых осложнений пациентам с умеренным и относительно высоким кардиоваскулярным риском нецелесообразно. Если же больной нуждается в приеме НДА в связи с перенесенным инфарктом или инсультом, то назначение НПВП противопоказано из-за крайне высокого кардиоваскулярного риска.
    Алгоритм рационального применения НПВП основан на определении степени риска НЯ. При этом риск осложнений со стороны ЖКТ и ССС оценивается раздельно. Риск НЯ со стороны ЖКТ считается высоким при наличии язвенного анамнеза, включая язвы, осложненные кровотечением или перфорацией, ЖКТ-кровотечений или перфорации в анамнезе, приеме НДА, любых других антитромботических средств или антикоагулянтов. 
    Умеренный риск ассоциируется с пожилым возрастом (≥65 лет), диспепсией, курением, приемом ГК, инфицированностью Helicobacter pylori. При отсутствии перечисленных выше факторов риск расценивается как низкий.
    Для оценки кардиоваскулярного риска также можно учитывать соответствующие неблагоприятные факторы, но более точный результат может быть получен при использовании количественной оценки, основанной на применении таблицы SCORE [21, 22].
    Очень высокий риск  кардиоваскулярных нарушений может быть зафиксирован без подсчета SCORE при наличии ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак в анамнезе, а также у пациентов с хронической   сердечной недостаточностью ≥2 по NYHA и сахарным диабетом 2-го типа с поражением органов-мишеней.
     Показателем высокого риска является SCORE≥5%. Значения SCORE в диапазоне от 1 до 4% позволяют расценить кардиоваскулярный риск как умеренный. При SCORE<1% и отсутствии заболеваний ССС риск считается низким. Пациентам с низким кардиоваскулярным риском и низким риском осложнений со стороны ЖКТ можно назначать любые НПВП.
    При сочетании умеренного ЖКТ-риска с низким кардиоваскулярным риском следует использовать сНПВП или неселективный НПВП+ИПП.
    При высоком ЖКТ-риске и низком кардиоваскулярном риске показано назначение ингибиторов ЦОГ-2  в сочетании с ИПП.
     У больных с умеренным или высоким кардиоваскулярным риском при низком ЖКТ-риске лучше использовать препараты наименее опасные для ССС: напроксен, целекоксиб, кетопрофен или низкие дозы ибупрофена (до 1200 мг/сут).
    Если умеренный или высокий кардиоваскулярный риск сочетается с умеренным ЖКТ-риском, может быть назначен напроксен в сочетании с ИПП или целекоксиб.
    При сочетании умеренного или высокого кардиоваскулярного риска с высоким ЖКТ-риском может быть назначен целекоксиб в сочетании с ИПП.
    При очень высоком кардиоваскулярном риске следует избегать назначения любых НПВП.
    При обсуждении базисной терапии эксперты АРР отмечают, что БПВП должны назначаться не только тем больным, у которых диагноз РА подтвержден с помощью соответствующих критериев, но и пациентам с высокой вероятностью развития РА [16]. Такое лечение нужно начинать как можно раньше и не позднее чем через 3–6 мес. от момента появления симптомов поражения суставов.
    Соответственно МТ, который АРР рассматривает как препарат первой линии, в российских медицинских учреждениях должен назначаться не только всем пациентам с диагнозом РА, но и больным с недифференцированным артритом при высокой вероятности развития РА.
    Перед назначением МТ АРР рекомендует оценить факторы риска НЯ (прием алкоголя, ожирение, нарушение функции почек), а также соответствующие лабораторные параметры, включая аспартатаминотрансферазу (АСТ), аланинаминотрансферазу (АЛТ), альбумин, креатинин, глюкозу, липиды, маркеры вирусных инфекций (ВИЧ, гепатит В и С), выполнить тест на беременность, общий анализ крови, рентгенографию грудной клетки.
    При отсутствии факторов риска НЯ МТ назначается по 10–15 мг/нед. с повышением дозы на 2,5–5,0 мг каждые 2–4 нед. до 25–30 мг/нед. с учетом эффективности и переносимости.
    На фоне лечения МТ больной должен получать фолиевую кислоту в дозе не менее 5 мг/нед. не ранее чем через 24 ч после приема МТ.
    В начале лечения или при увеличении дозы МТ содержание АЛТ, АСТ, креатинина, общий анализ крови следует контролировать ежемесячно до достижения стабильной дозы МТ, затем – 1 раз в 3 мес. Если уровень АЛТ и АСТ превысит верхнюю границу нормы более чем в 3 раза, лечение МТ следует прервать. После нормализации этих показателей возможно возобновление терапии с корректировкой дозы препарата при повторном повышении АЛТ и АСТ.
    При недостаточной эффективности или плохой переносимости таблетированной формы МТ  препарат вводится подкожно.
    При наличии противопоказаний к назначению МТ или при плохой переносимости препарата используется лефлуномид или сульфасалазин.
В отличие от EULAR АРР при РА допускает применение не только низких, но и средних доз ГК в комбинации с МТ и другими БПВП в течение времени, необходимого для получения эффекта, а также при обострении заболевания. Как исключение допускается монотерапия ГК при невозможности назначения БПВП и ГИБП.
    При наличии неблагоприятных прогностических факторов и резистентности к МТ его рекомендуется комбинировать с другими сБПВП в сочетании с ГК или без ГК.
    При недостаточной эффективности сБПВП, включая МТ, показано лечение ГИБП, которое целесообразно начать с иФНОα при отсутствии особых показаний для назначения ГИБП с другим механизмом действия.
    ГИБП следует применять в комбинации с МТ или другими сБПВП.
При плохой переносимости сБПВП препаратом выбора является тоцилизумаб.
При недостаточной эффективности первого иФНОα следует назначить ГИБП с другим механизмом действия, другой иФНОα или тофацитиниб.
Ритуксимаб целесообразно назначать в качестве первого ГИБП при наличии ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллиновому пептиду, антинуклеарного фактора, ревматоидного васкулита, синдрома Шегрена или противопоказаний для иФНОα (злокачественные новообразования, риск реактивации латентной туберкулезной инфекции, демиелинизирующие заболевания нервной системы).
    При стойкой ремиссии возможно постепенное снижение дозы или отмена ГИБП.
    Если ремиссия сохраняется не менее 12 мес. после отмены ГК и ГИБП, целесообразно обсудить возможность снижения дозы и отмены сБПВП.
    Таким образом, на сегодняшний день экспертам ведущих ревматологических организаций удалось выработать единый подход к определению тактики ведения больных РА. Все современные рекомендации по данному вопросу основаны на стратегии  лечения до достижения цели, которая предусматривает необходимость обеспечения стойкой ремиссии или низкой активности РА, наличие которых обязательно подтверждается данными количественной оценки статуса больных. Использование количественной оценки уровня активности позволило сформулировать унифицированные рекомендации по мониторингу и срокам коррекции терапии. Все специалисты согласны с необходимостью применения сБПВП в качестве препаратов выбора в начале лечения РА, эскалации терапии при недостаточной ее эффективности, целесообразности снижения дозировки и поэтапной отмены препаратов при наличии стойкой ремиссии. Вместе с тем по целому ряду конкретных вопросов мнения экспертов расходятся, что не позволяет им сформулировать общепринятые международные рекомендации по лечению РА. Создание национальных алгоритмов ведения больных РА позволяет, с одной стороны, полноценно реализовать имеющийся международный опыт, а с другой  ‒ корректно адаптировать имеющиеся общие принципы к особенностям системы здравоохранения и традициям ревматологической службы каждого государства.

Источник: http://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Revmatoidnyy_artrit_Sovremennye_algoritmy_lecheniya/
Категория: Ревматология | Добавил: Bogdan (15.02.2017) | Автор: Олюнин Ю.А.
Просмотров: 355 | Теги: ревматоидный артрит | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar