Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Сайт доктора Богданова

Воскресенье, 25.02.2018
Главная » Статьи » Медицина » Пульмонология

Пневмонии: выбор антибактериальной терапии
Проблемы диагностики и рациональной терапии пневмоний не теряют своей актуальности многие годы. Это обусловлено их широкой распространенностью, ошибками в диагностике и терапии, высокими показателями летальности. Частота пневмоний составляет 5–20 на 1000 населения, причем наиболее высокая заболеваемость приходится на лиц пожилого и старческого возраста. Летальность составляет 5%, а у пожилых пациентов и при тяжелом течении – 20%. Диагностические ошибки составляют 20%.
Диагноз пневмонии нередко вызывает затруднения и у 1/3 заболевших устанавливается лишь на 3–7-й день болезни, обычно по результатам рентгенологического исследования. Рентгенография легких снижает частоту диагностических ошибок в 10 (!) раз. Рентгенологические данные обеспечивают и уточнение клинических ситуаций, обусловленных болями в грудной клетке неуточненной природы, таких как пневмоторакс, экссудативный перикардит, расслаивающая аневризма грудного отдела аорты (табл. 1).
Диагностические ошибки чаще встречаются у лиц пожилого и старческого возраста. Это в немалой степени обусловлено полиморбидностью, свойственной лицам старше 60 лет. Пневмонии у них обычно [1] развиваются на фоне серьезной предшествующей патологии, такой как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, новообразования, сахарный диабет, почечная недостаточность, цирроз печени. Это обусловливает атипичное течение пневмоний. Декомпенсация дисциркуляторной энцефалопатии вследствие тяжелой интоксикации при пневмонии у стариков иногда ведет к установлению трагически ошибочного диагноза инсульта.
Диагностика пневмонии обычно [1–3] основывается на таких признаках, как повышение температуры до фебрильных или субфебрильных цифр, кашель (чаще с отделением мокроты). Реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани – укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации. У лиц пожилого и старческого возраста может не быть классических проявлений пневмонии. Возможны лихорадка, гипотермия, спутанность сознания, одышка (или сочетание этих симптомов).
Ошибочный диагноз пневмонии нередко устанавливается при лихорадочном синдроме, который может быть проявлением гриппа, пиелонефрита, холецистита, сальмонеллеза, рожи, онкологических заболеваний. Гипердиагностика пневмонии также возможна при неправильной интерпретации аускультативных данных при застойной сердечной недостаточности, альвеолитах. Ошибки в диагностике могут возникнуть не только по вине клинициста, но и рентгенолога, когда изменения, обусловленные дистресс-синдромом, раком или туберкулезом, оцениваются как пневмоническая инфильтрация.
Трудности диагностики могут быть обусловлены и развитием осложнений, симптоматика которых изредка доминирует в клинической картине болезни. Чаще всего причиной таких ошибок является интенсивный плевральный болевой сидром, который влечет за собой ошибочные диагнозы инфаркта миокарда, холецистита, перфоративной язвы, кишечной непроходимости. Декомпенсация дисциркуляторной энцефалопатии вследствие тяжелой интоксикации при пневмонии у стариков иногда ведет к установлению трагически ошибочного диагноза инсульта.
Для установления диагноза пневмонии доказательным является рентгенологическое исследование. Рентгенография легких также выявляет такие осложнения, как абсцедирование, экссудативный плеврит. Следует помнить, что рентгенологические изменения при пневмонии могут отсутствовать. Это бывает в самом начале болезни, при дегидратации, тяжелой нейтропении, а также при пневмоцистной этиологии заболевания.
Компьютерная томография (КТ) легких оправдана лишь при проведении дифференциальной диагностики, если обычная рентгенограмма малоинформативна, и для более точной оценки возможных осложнений (табл. 2).
Типичны данные исследования лейкоцитарной формулы, обнаруживающие лейкоцитоз более 10,0×1000/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов.
Минимальный объем обследования при неосложненном течении пневмонии включает рентгенографию легких в 2 проекциях, клинический анализ крови, посев мокроты.
Этиологический диагноз пневмонии, являющийся гарантом успешной терапии, обычно основывается на бактериологическом исследовании мокроты, которое не всегда информативно. С целью идентификации таких агентов, как микоплазма, хламидии, легионелла, используются серологические методы. Это реакция связывания комплемента (РСК), реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) и тест ELISA. Следует отметить, что даже использование всех перечисленных методов обеспечивает этиологическую диагностику пневмоний лишь у 50–60% больных [3–6].
По данным бактериологических исследований мокроты, за последние годы пневмококк по-прежнему доминирует (52,1%) в качестве ведущего этиологического агента внебольничных пневмоний. Кроме пневмококка, из мокроты выделялись культуры зеленящего стрептококка (28%), гемофильных палочек (7,4%) и реже – стафилококки и грамотрицательные палочки. Таким образом, как и в предыдущие годы, из мокроты чаще всего выделяются пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки. Относительно высокая частота грамотрицательной флоры и стафилококков обусловлена тем, что среди обследованных были больные пневмонией, протекавшей на фоне нейтропении после полихимиотерапии, проводимой по поводу опухолей и лейкозов (табл. 3).
Определенный интерес представляло изучение резистентности микроорганизмов к антибиотикам. Анализ данных, полученных в лаборатории микробиологии ЦКБ за 2004–2008 гг., показывает [1, 2], что все культуры пневмококков, стрептококков, гемофильных палочек высокочувствительны к защищенному аминопенициллину – амоксициллин/клавулановой кислоте, который используется в отделении с 1992 г. Такая же высокая чувствительность культур названных микроорганизмов отмечается и в отношении цефалоспорина IV поколения – цефепима. Стали появляться резистентные штаммы (0,9%) пневмококка к тиенаму (карбапенем) и роцефину (цефтриаксон), причем к последнему оказались устойчивыми 4,2% штаммов стрептококков. К фторхинолонам II поколения (офлоксацин, ципрофлоксацин) были резистентны многие штаммы пневмококков и стрептококков. Интересны данные по фторхинолону IV поколения моксифлоксацину, к которому чувствительны все штаммы стрептококков и гемофильных палочек, а резистентны лишь 1,9% штаммов пневмококков. К доксициклину были резистентны 12,8% штаммов пневмококков и 4,2% культур стрептококков. К эритромицину резистентны 9% штаммов пневмококков, 25% культур стрептококков и 42% штаммов гемофильных палочек.
Предположительные суждения о возможной этиологии пневмонии могут быть высказаны [3] и после оценки рентгенологических данных. Долевые и очаговые инфильтративные изменения обычно характерны для бактериальных пневмоний. Сетчатые интерстициальные изменения или сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений типичны для пневмоний вирусной, микоплазменной, хламидийной и пневмоцистной природы, а милиарные поражения – для туберкулеза легких, генерализованного сальмонеллеза, грибковых поражений. Инфильтративные или интерстициальные изменения в сочетании с лимфаденопатией типичны для туберкулеза легких и пневмоний, вызванных грибами, микоплазмой, хламидиями, вирусами кори и ветряной оспы.
Антибактериальная терапия является основой этиотропного лечения пневмоний. В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии неизвестен и почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Поэтому при назначении антибактериальных средств целесообразно учитывать эпидемиологическую и клиническую ситуации.
У лиц молодого возраста без вредных привычек внебольничные пневмонии обычно вызываются микоплазмой, хламидией, пневмококками. У лиц старше 60 лет более частыми этиологическими агентами являются пневмококки и гемофильные палочки. При предшествующем хроническом бронхите или при длительной привычке к курению патогеном пневмонии могут быть гемофильные палочки и моракселла.
Во время эпидемий гриппа возрастает частота стафилококковых пневмоний. В последние годы увеличилась частота локальных семейных вспышек бронхолегочных инфекций, вызванных микоплазмой и хламидией.
При алкоголизме возрастает риск развития клебсиельных пневмоний. Наркомании, связанные с внутривенным использованием наркотиков, увеличивают рост стафилококковых и пневмоцистных пневмоний. У больных алкоголизмом и наркоманией нередки аспирационные пневмонии, обычно вызываемые анаэробами и/или грамотрицательными палочками.
Пневмококки и стрептококки обычно успешно подавляются амоксициллином/клавуланатом, цефалоспоринами и макролидами. В отношении гемофильных палочек эффективны защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины, левомицетин, фторхинолоны. Для лечения пневмоний, вызванных легионеллами, микоплазмами, хламидиями, препаратами выбора являются макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин, спирамицин, эритромицин). Для внутривенного введения имеются лекарственные формы кларитромицина и спирамицина. Могут использоваться также доксициклин и фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).
Стафилококки (часто резистентные к β-лактамным антибиотикам) могут подавляться амоксициллином/клавуланатом, ципрофлоксацином, ванкомицином, линезолидом, цефалоспоринами новейших генераций. В отношении грамотрицательных палочек активность гентамицина значительно снизилась, и из аминогликозидов целесообразнее применять амикацин и нетилмицин. Эффективны также фторхинолоны, цефепим, меропенем. Синегнойная палочка подавляется дирипенемом и цефтазидимом, который можно сочетать с ципрофлоксацином или аминогликозидами. В отношении пневмоцист наиболее активен ко-тримоксазол, другие антибактериальные средства не обеспечивают положительных результатов.
После анализа клинической и эпидемиологической ситуации, оценки клинических и рентгенологических проявлений пневмонии врач выбирает антибиотик для начальной терапии. Особенности аллергологического анамнеза пациента не менее важны, чем правильный выбор препарата, поэтому иногда необходимо назначать альтернативные средства, чтобы избежать побочных эффектов.
В настоящее время лечение пневмоний проводят как в стационаре, так и дома. Обязательной госпитализации подлежат пациенты с пневмонией тяжелого течения и лица, у которых пневмония развилась на фоне серьезных фоновых заболеваний. Для амбулаторного лечения в соответствии с отечественными и международными стандартами применяют амоксициллин/клавулановую кислоту, макролиды, респираторные фторхинолоны. Кроме этих антибиотиков, за рубежом для амбулаторного лечения также рекомендуются [5, 6] пероральные цефалоспорины и доксициклин, а в нашей стране в одном из стандартов предусматривается парентеральное назначение цефотаксима.
Таким образом, при амбулаторном лечении пневмоний препаратом выбора может быть амоксициллин/клавулановая кислота – антибиотик, к которому практически нет резистентных штаммов пневмококков, стрептококков, гемофильных палочек (табл. 4). Имеются две пероральные формы амоксициллина/клавуланата, из которых предпочтительной являются таблетки по 875/125 мг, применяемые 2 раза в сутки. При подозрении на внутриклеточные агенты (микоплазма, хламидии, легионелла) показано назначение макролидов, респираторных фторхинолонов и доксициклина (к последнему много резистентных штаммов пневмококков, но сохраняется чувствительность внутриклеточных агентов). Естественно, ограничением для назначения амоксициллина/клавулановой кислоты является аллергия к β-лактамным антибиотикам, и в такой ситуации могут использоваться макролиды или респираторные фторхинолоны. Из парентеральных препаратов, видимо, целесообразен выбор цефалоспорина III поколения (цефтриаксон), вводимого 1 раз в сутки (см. рисунок).
Тактика антибактериальной терапии пневмоний в условиях стационара существенно отличается. При тяжелом течении пневмоний для эмпирической начальной терапии выбираются [1, 4–6] антибактериальные средства наиболее широкого спектра действия и используются сочетания антибиотиков, позволяющие подавлять максимальное число возможных патогенов. Так, при лечении внебольничных пневмоний используют сочетания цефалоспоринов III–IV ряда или амоксициллина/клавуланата с макролидами или фторхинолонами. Наиболее широкий спектр возбудителей может быть подавлен и при монотерапии фторхинолонами новых генераций (левофлоксацин, моксифлоксацин). При тяжелом течении пневмоний антибактериальные препараты следует применять внутривенно, по крайней мере до получения клинического эффекта.
При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в течение 24–48 ч целесообразен тщательный анализ клинической ситуации, ревизия точности диагноза, оценка возможных осложнений пневмонии или лекарственной терапии. В эти сроки врач еще не располагает микробиологическими данными и фактически вновь рассматривает клиническую ситуацию, дополнительным условием которой является учет спектра действия и режима дозирования применявшегося антибиотика.
Затраты на антибактериальную терапию могут быть весьма значительными. В последние годы успешно применяется так называемая ступенчатая (step-down) терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через 2–3 сут), когда парентеральная антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение антибиотиков, если предполагается хорошая всасываемость. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик 1–2 раза в сутки. Подобная терапия не применяется при менингите, сепсисе, полирезистентности бактерий, плохой всасываемости. В режиме ступенчатой терапии при лечении пневмоний нами успешно применялись амоксициллин/клавулановая кислота, кларитромицин, азитромицин и левофлоксацин.
При неосложненной пневмонии длительность антибактериальной терапии составляет 7–10 дней. Пневмонии, вызванные внутриклеточными микроорганизмами, требуют более длительного применения антибиотиков. При микоплазменной и хламидийной пневмониях длительность антибактериальной терапии составляет 14 дней, а при легионеллезе – 21 день (табл. 5).
Естественно, что антибактериальная терапия при всей ее значимости не решает полностью проблему лечения пневмонии, а показана только в острый период болезни с целью подавления (эрадикации) возбудителя. Терапия пневмонии должна быть комплексной и этапной. В острый период болезни основным является подавление инфекции, лечение дыхательной недостаточности, стабилизация гемодинамики. На этом этапе проводится дезинтоксикационная терапия, коррекция нарушений гемостаза, лечение сопутствующих заболеваний и, при необходимости, заместительная иммунотерапия.
В период выздоровления применяется противовоспалительная терапия, назначаются препараты, улучшающие вентиляцию и микроциркуляцию, проводится терапия сопутствующих заболеваний, которые могут декомпенсироваться на фоне пневмонии. Применяются реабилитационные программы, включающие лечебную физкультуру, физиотерапевтические методы лечения.
Профилактика пневмоний в стационаре заключается в строгом соблюдении эпидемиологического режима больницы, профилактике пролежней, по возможности ограничения применения снотворных и седативных средств, настороженность в отношении возможности развития пневмоний у лиц, получающих противоопухолевую полихимиотерапию или высокие дозы глюкокортикостероидов. По возможности ранняя выписка уменьшает риск развития внутрибольничных пневмоний.
Клинический опыт показывает, что эмпирическая антибактериальная терапия пневмоний должна быть ранней и ориентированной на подавление широкого спектра потенциальных этиологических агентов. От правильного выбора антибактериальных препаратов первого ряда во многом зависят результаты лечения.


Литература
1. Ноников В.Е. Дифференциальная диагностика пневмоний и выбор антибактериальной терапии. Клин. фармакол. и тер. 2009; 5: 10–3.
2. Ноников В.Е., Маликов В.Е., Евдокимова С.А., Лукашова Л.Е., Колюбякина И.В. Антибиотики в пульмонологии. Кремлев. мед. – клин. вестн. 2005; 1: 20–3.
3. Zackon H. Pulmonary Differential Diagnosis. W.B.Saunders. 2000.
4. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007.
5. Bartlett JG. 2005-6 Pocket Book of Infectious Disease Therapy. Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
6. Гилберт Д.Н., Моллеринг Р.С., Эллиопулос Д.М., Сэнд М.А. Сэнфордский спавочник: антимикробная терапия. М.: Эксмо, 2009.



Источник: http://www.consilium-medicum.com/magazines/magazines/cm/pylmo/article/19963
Категория: Пульмонология | Добавил: Bogdan (19.02.2012) | Автор: В.Е.Ноников
Просмотров: 1899 | Теги: антибактериальная терапия, Пневмония | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar