Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Сайт доктора Богданова

Пятница, 20.04.2018
Главная » Статьи » Медицина » Пульмонология

Легочная артериальная гипертензия
Легочная гипертензия - гемодинамическое и па­тофизиологическое состояние, при котором среднее легочное артериальное давление (ЛАД), измеренное при венозной катетеризации правых отделов сердца, > 25 мм рт. ст. в покое. ЛГ также может выявляться при допплерэхокардиографии, хотя при использовании этого метода могут быть как ложно положительные, так и ложно отрицательные диагнозы.

 

Идиопатическая, или, как раньше называли, «пер­вичная» легочная артериальная гипертензия (ИЛАГ), или болезнь Аэрза, является самостоятельным забо­леванием в отличие от различных форм вторичной ЛГ (классы 2-5 по Dana Point, 2008). ИЛАГ - нечасто встречающееся заболевание, диагностика которого основана на исключении других известных и более распространенных причин повышения давления в малом круге кровообращения. В большинстве слу­чае в ИЛАГ диагностируется у молодых женщин 20-40 лет, однако это не исключает наличие дебюта за­болевания в более раннем или позднем возрасте, а также развитие ИЛАГ у мужчин.

 

В 1891 г. немецкий врач-патологоанатом Ernst von Romberg был озадачен тем, что не мог найти этиоло­гическую основу поражения легочного сосудистого русла, и охарактеризовал его как легочный сосуди­стый склероз, в настоящее время называемый идиопатической гипертензией. Впервые клинические симптомы данного заболевания начали разъяснять­ся с 1901 г. профессором медицины Университета Буэнос-Айреса (Аргентина) Abel Ayerza (Аэрза). Аэр­за не опубликовал свои находки, но описывал кли­ническую картину данного заболевания в лекциях. Он обнаружил, что совокупность таких клинических проявлений, как хронический цианоз, диспноэ и полицитемия, ассоциировалась со склеротическими из­менениями легочных артерий на аутопсии. Arrillaga, один из студентов Аэрза, впоследствии назвал этот синдром «болезнь Аэрза» [9].

 

Эпидемиология. Эксперты обращают внимание, что до недавнего времени ЛГ считалась редким заболева­нием. Однако, по данным Французского национального регистра (2006), распространенность ЛГ оценивалась как 15 на миллион человек, причем идиопатическая ЛГ- примерно 6 на миллион человек. Чаще ИЛАГ встречается у женщин, чем у мужчин (1,7 :1,0). В дру­гих медицинских источниках частота встречаемости этой редкой формы заболевания - в среднем 50 слу­чаев на миллион населения [13]. Разные цифры обу­словлены недостаточной изученностью заболевания, трудностями диагностики.

 

Смертность от идиопатической легочной артери­альной гипертензии выше, чем от некоторых форм рака, включая рак легких и колоректальный рак [15,19].

 

Патологические изменения. Изменения, обнару­живаемые на аутопсии, обычно затрагивают правые от­делы сердца: правое предсердие и правый желудочек дилатированы, стенки ПЖ гипертрофированы. В легоч­ных артериях малого калибра (от 40 до 300 мкм в диа­метре) выявляются гипертрофия мышечного слоя, которая, очевидно, является первой ответной реак­цией на длительно существующую вазоконстрикцию; гиперплазия интимы; в последующем развивается концентрический ламинарный интимальный фиброз и плексиформные разрастания эндотелиальных кле­ток в просвете сосудов. Весьма близка по клиническим проявлениям к ИЛАГ и веноокклюзионная болезнь легких, диагностируемая, как правило, у новорожден­ных и детей младшего возраста и характеризующаяся нормальным давлением заклинивания в малом круге кровообращения. Отличительные морфологические признаки этого заболевания - организованные тромботические массы в просвете мелких вен и венул, ги­пертрофия мышечного слоя проксимальных вен и вто­ричная гипертрофия медии легочных артериол [1].

 

Этиология. Истинная причина идиопатической (первичной) ЛГ до настоящего времени неизвестна. В ее происхождении предполагается участие несколь­ких этиологических факторов. Так, у некоторых паци­ентов с ИЛАГ с минимальными патоморфологическими изменениями в легочных артериях ведущим патогене­тическим механизмом повышения давления в малом круге кровообращения является вазоконстрикция, обусловленная нейрогуморальными воздействиями [3]. Подтверждением данного факта может служить обнаруживаемое в ряде случаев быстрое снижение сосудистого сопротивления в малом круге кровообра­щения при применении вазодилататоров (оксид азота, антагонисты ионов кальция) или ингаляции кислоро­да. У некоторых молодых женщин первые симптомы ЛГ появляются вскоре после родов, что может быть обусловлено влиянием на развитие заболевания не­распознанной тромбоэмболии или эмболизации ле­гочных сосудов амниотической жидкостью. В конце 60-х в Европе обнаружился заметный рост числа за­болеваний ЛГ, что связывали с широким назначением анорексигенного препарата аминорекса фумарата, по химической структуре сходного с эфедрином. Алкало­иды растения Crotalaria, входящего в состав ряда тра­вяных сборов, могут также вызывать развитие ЛГ. При­ем оральных контрацептивов, возможно, также имеет отношение к возникновению ИЛАГ, особенно при на­личии ряда предрасполагающих факторов: семейной наследственности, системной красной волчанки.

 

У значительного числа больных ЛГ в дебюте за­болевания отмечалось появление синдрома Рейно, в последующем у некоторых пациентов манифести­ровали такие заболевания, как системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит или дерматомиозит [16].

 

Патогенез. В ряде работ показано, что для на­чальных стадий развития ЛГ характерна лабильность сосудистого тонуса, что подтверждает отчетливый терапевтический эффект вазодилататоров и ингаля­ций кислорода. В дальнейшем происходит прогрес­сирующее повышение легочного сосудистого сопро­тивления и его последующая стабилизация [1]. Есть предположения, что сосудистые изменения при ЛГ, включающие вазоконстрикцию, клеточную пролифе­рацию и тромбоз, сочетаются с дисбалансом вазоконстрикторов и вазодилататоров [9].

 

Простациклин и тромбоксан А2 - основные метабо­литы арахидоновой кислоты эндотелиальных и гладкомышечных клеток. Простациклин - потенциальный вазодилататор, ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает антипролиферативными свойствами. Тром­боксан, наоборот, является потенциальным вазоконстриктором [5, 8]. У пациентов с ИЛАГ и вторичными ЛГ баланс между этими молекулами смещен в сторону тромбоксана А2 [4]. У больных ИЛАГ в моче наблюдает­ся снижение уровней 2,3-дино-6-кето-простогландина F (метаболита простациклина) и повышение уров­ней 11-дегидро-тромбоксана В2 (метаболита тром­боксана А2). Кроме того, было отмечено уменьшение экспрессии простациклинсинтетазы (фермента, отве­чающего за синтез простациклина) в малых и средних легочных артериях пациентов с легочной гипертензией, особенно с ИЛАГ [18].

 

У пациентов с ИЛАГ и другими формами ЛГ выяв­ляются повышенные уровни эндотелина-1 (потенци­ального вазоконстриктора) [14], серотонина (вазокон­стриктора, стимулирующего мышечную гипертрофию и гиперплазию) [11], а также снижение уровней NO-синтетазы (N0 - оксид азота - потенциальный вазоди­лататор) [6], вазоактивного интестинального пептида (ВИП) - системного вазодилататора [14].

 

Ведущее значение в патогенезе ЛАГ отводится эндотелиальной дисфункции и дисбалансу вазоактивных субстанций в пользу вазоконстрикторов, вызывающих, кроме спазма артерий, клеточную пролиферацию и тромбоз. Определенное значение имеет и перегрузка мышечных клеток легочных артерий кальцием. Учиты­вая это, блокаторы кальциевых каналов считают пре­паратами первого ряда для больных ИЛАГ.

 

Клиника. В типичных случаях пациенте ИЛАГ-моло­дая женщина с недавно возникшими симптомами забо­левания: общая слабость, повышенная утомляемость, одышка, головокружения и синкопальные состояния при физической нагрузке. Эти симптомы связывают с периферической вазодилатацией в условиях фиксиро­ванного сердечного выброса, который в подавляющем большинстве случаев снижен у этих больных и в покое. Часто выявляется артериальная гипотензия, у 25-50 % пациентов отмечаются болевые ощущения в прекардиальной области при физической нагрузке, у некоторых боль может приобретать нестерпимый, мучительный характер вследствие расслоения главных легочных арте­рий (ЛА). Еще один симптом, достаточно часто встречаю­щийся при ИЛАГ, - осиплость голоса, которая возникает в результате сдавления левого возвратного гортанного нерва дилатированной легочной артерией [1]. При холтеровском мониторировании электрокардиограммы могут иметь место суправентрикулярная экстрасистолия, пароксизмы наджелудочковой тахикардии, мерца­ния предсердий, желудочковая экстрасистолия.

 

При дальнейшем развитии заболевания происхо­дит прогрессирование сердечной недостаточности по правожелудочковому типу (кровохарканье, гепатомегалия, отеки нижних конечностей, асцит). Ино­гда при ИЛАГ возможна «необъяснимая» внезапная смерть. Внезапная смерть может наступить в момент проведения катетеризации сердца, оперативного вмешательства, а также на фоне приема барбитуратов и анестетиков.

 

Течение, осложнения, прогноз. Умеренная ЛГ про­текает обычно бессимптомно, в связи с чем диагноз часто ставят в далеко зашедшей стадии патологическо­го процесса. В дальнейшем заболевание быстро про­грессирует. Основные осложнения ЛГ - нарастающая правожелудочковая сердечная недостаточность и на­рушения ритма (часто мерцательная аритмия).

 

Исследователи и клиницисты отмечают, что про­гноз данного заболевания неблагоприятный. Около 15 % пациентов, получающих современную терапию, умирают в течение года.

 

Наиболее значимыми предикторами неблагопри­ятного прогноза ИЛАГ являются: III-IV функциональ­ный класс по Нью-Йоркской классификации для паци­ентов с сердечной недостаточностью (NYHA), быстрое прогрессирование симптомов правожелудочковой недостаточности, плохая переносимость физических нагрузок (дистанция менее 300 м, пройденная за б мин), наличие синкопе, выпота в перикарде, высо­кое содержание мозгового натрийуретического пеп­тида и его рост в процессе терапии, пиковый уровень потребления кислорода при проведении кардио-пульмонального теста (менее 12 мл/мин/кг), давление в правом предсердии более 15 мм рт. ст., сердечный индекс менее 2,0 л/мин/м2 [7].

 

Легочная гипертензия может выявляться при раз­личных клинических состояниях, что и было отраже­но в новой классификации ЛГ (Dana Point, 2008).

Клиническая классификация ЛГ (Dana Point, 2008)

1. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ)

   1. Идиопатическая
   1. Наследственная

 

   1. BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor 2) - мутация гена костного морфогенетического протеинового рецептора 2
   2. ALK1, endoglin ( ALK1 - активин-рецеп-тороподобная киназа 1, с /без наследствен­ной геморрагической телеангиоэктазии)
   3. Неизвестная

 

   1. Индуцированная приемом лекарств и ток­синов
   1. Ассоциированная с:

 

   1. Заболеваниями соединительной ткани
   2. ВИЧ инфекцией
   3. Портальной гипертензией
   4. Врожденными заболеваниями сердца
   5. Шистосомозом
   6. Хронической гемолитической анемией

1.5. Персистирующая ЛГ новорожденных

1'. Легочная веноокклюзионная болезнь и/ или легочный капиллярный гемангиоматоз

2. Легочная гипертензия, обусловленная пато­логией левых отделов сердца

   2. Систолическая дисфункция
   2. Диастолическая дисфункция
   2. Патология клапанов

З. ЛГ, обусловленная заболеваниями легких и/ или гипоксемией

   3. Хроническая обструктивная болезнь легких
   3. Интерстициальная болезнь легких
   3. Другие легочные заболевания со смешан­ным рестриктивным или обструктивным компо­нентом
   3. Нарушения дыхания во сне
   3. Нарушения альвеолярной вентиляции
   3. Проживание в высокогорной местности
   3. Аномалии развития
   4. ЛГ, обусловленная хронической тромбоэм­болией легочной артерии (ТЭЛА)
   5. ЛГ с неизвестными и/ или многофакторными механизмами



Источник: http://vrachirf.ru/concilium/577.html
Категория: Пульмонология | Добавил: Bogdan (27.06.2012) | Автор: Лазарева И.В.
Просмотров: 3407 | Теги: лёгочная гипертензия | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar