Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Сайт доктора Богданова

Суббота, 19.08.2017
Главная » Статьи » Медицина » Пульмонология

ХОБЛ. История болезни
История вопроса
Исторический период научного познания болезней, которые рубрифицированы под названием ХОБЛ, охватывает более 2 столетий. Первые попытки их классификации связаны с введением терминов «бронхит» (Badham, 1808) и «хроническая пневмония» (Bayl, 1810). R.Laenec (основоположник аускультации) впервые описал аускультативную картину бронхита, пневмонии и эмфиземы, им были описаны (1826 г.) также морфологические изменения при эмфиземе (снижение эластической тяги легких) и бронхите (воспалительно-склеротические изменения стенки бронхов). В своем труде
«О грудных болезнях» Г.И.Сокольский (1838 г.) описал пневмосклероз как следствие распространения воспаления со стенки бронхов на межуточную ткань. А.Н.Рубель (1932 г.) полагал, что в основе всех разновидностей хронической легочной патологии лежит единый процесс – пневмосклероз, который поражает в первую очередь межуточную ткань легкого и получивший название «хроническая интерстициальная пневмония». Хронический бронхит, в его понимании, рассматривался не как первопричина пневмосклероза, а как его следствие.
Важную роль в исследовании кардиореспираторных заболеваний сыграл один из ведущих российских клиницистов XX в. профессор Д.Д.Плетнев. По мнению И.В.Давыдовского (1939 г.) – автора теории о неспецифической легочной чахотке, в основе всех хронических заболеваний легких лежит легочное нагноение. И.В.Давыдовский и хронический бронхит, а также хроническую пневмонию, бронхоэктатическую болезнь, абсцесс легких и пневмосклероз рассматривал как «хроническую неспецифическую легочную чахотку». Профессор А.Н.Кокосов (2002 г.) указывал, что определенная недооценка первичного катарального хронического бронхита в предвоенный период проявила себя неожиданным для врачей образом в годы Великой Отечественной войны, когда у призванных в армию мужчин старших возрастных групп скрытое течение этой болезни в условиях действующей армии и фронтовой обстановки, при тяжелых физических нагрузках, переохлаждениях и прочем привели к достаточно массовой клинической манифестации этой патологии нарастающей легочно-сердечной недостаточностью, резистентной к лечебным мероприятиям. Не случайно этому факту было уделено существенное внимание при обсуждении проблемы легочно-сердечной недостаточности на первом послевоенном XIII съезде терапевтов СССР в 1947 г. Профессором В.Н.Виноградовым был впервые предложен термин «хронические неспецифические заболевания легких» (ХНЗЛ), но в то время этот термин широкого признания/развития не получил. Анализируя опыт терапевтов военного времени по обсуждаемой проблеме, А.Я.Цигельник в 1953 г. писал: «…хронический бронхит является наиболее частым заболеванием дыхательной системы» («Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг.», 1953; 30: 146). Проблема Сor pulmonale – хронического легочного сердца как научная проблема начала разрабатываться после Великой Отечественной войны (впервые описана в 1935 г. S.McGinn and P.White), когда значительно увеличилось число больных с хроническими заболеваниями легких.
Нельзя не признать, что огромную положительную роль в унификации классификации хронических заболеваний легких сыграл Ciba Guest Symposium (1959 г.). На нем была впервые сделана попытка разработать и утвердить международные стандарты понимания ХОБЛ. При этом была дана формулировка ХНЗЛ как «группы заболеваний с генерализованными бронхолегочными нарушениями, вызывающими либо повторяющийся кашель с выделением мокроты или одышкой, либо оба эти симптома, когда они не являются результатом специфической инфекции в легких, пневмокониоза, злокачественных новообразований, коллагеноза, муковисцидоза, первичных сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний грудной клетки, психоневроза». Длительное время для определения хронического бронхита применялась формулировка, принятая на данном симпозиуме. Согласно этому определению, одобренному Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), к больным хроническим бронхитом следует относить тех лиц, у которых имеется кашель с мокротой не менее 3 мес в году в течение 2 (и более) лет при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов, легких, которые могли бы вызвать эти симптомы (А.Н.Кокосов, 2002).
В СССР, согласно решениям Московского (1962 г.) и Минского симпозиумов (1964 г.), была принята классификация хронической пневмонии, которая предусматривала характеристику заболевания по вариантам течения, стадиям и фазам процесса с указанием степени нарушения функции дыхания и кровообращения (Н.С.Молчанов, 1971). Историческая заслуга Минского научного симпозиума состоит в унификации терминологии, так как к середине 1960-х годов в отечественной литературе существовало множество пульмонологических терминов: цирроз легкого, пневмосклероз, хроническая неспецифическая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, хроническая межуточная пневмония, неспецифическая легочная чахотка, деформирующий бронхит (А.Г.Чучалин, 2008).
С другой стороны, унификация терминологии, объединение всех хронических заболеваний легких под названием «хроническая пневмония» уводили врача от углубленного понимания сущности патологического процесса, способствовали неоправданной стандартизации лечения (нет необходимости выявлять нозологические формы патологии) и, следовательно, ошибкам лечебной тактики (выбор методов и средств лечения). В эпидемиологических исследованиях это приводило к неправильным выводам и обобщениям, что можно признать недостатком решений Минского симпозиума (А.Г.Чучалин, 1998).
Прогрессивным следует считать решения пленума Всесоюзного научного общества терапевтов (Тбилиси, 1972) – был реабилитирован хронический бронхит как нозологически самостоятельное заболевание. В подрубриках Международной классификации болезней 10-го пересмотра по состоянию бронхиальной проходимости выделены 2 варианта течения хронического бронхита: хронический простой (необструктивный) бронхит и хронический обструктивный бронхит. Выделялась еще одна форма заболевания: так называемый хронический астматический бронхит, отличительными признаками которого называли малопродуктивный или сухой кашель и периодически возникающие бронхоспастические реакции в виде затруднения дыхания и свистящие высокотональные хрипы. Однако отнесение этого заболевания к бронхиту часто давало ошибочную посылку практикующим врачам лечить этих пациентов по таким же схемам, как и при обычном бронхите, причем в
подавляющем большинстве случаев это лечение оказывалось неэффективным. В дальнейшем, на наш взгляд,
совершенно оправдано астматический бронхит стал рассматриваться как дебют бронхиальной астмы, что позволило разработать соответствующие лечебные программы (А.З.Кузьмин, 1998). В настоящее время термин «астматический бронхит» сохраняется только в Списке профессиональных заболеваний, регламентируемых приказом №90 МЗ и МП РФ от 14 марта 1996 г.
На наш взгляд, отличия взглядов отечественных и западных ученых по проблеме терминологии ХОБЛ заключались в том, что отечественные ученые исходили из приоритета инфекционного начала болезни и продолжения ее трансформации в хроническую пневмонию, а европейские и американские ученые исходили из главенствующей роли нарушения вентиляции легких, развития и прогрессирования дыхательной недостаточности, определяющей прогноз заболевания (В.Ф.Алейников, 1986; М.А.Гинзбург, 1990).
В конце XX в. появляются термины «хроническая
обструктивная болезнь легких», «хронические обструктивные болезни легких». До недавнего времени аббревиатура ХОБЛ расшифровывалась как «хронические обструктивные болезни легких» и трактовалась как собирательное понятие, включающее хронические экологически опосредованные заболевания дыхательной системы с преимущественным вовлечением дистальных отделов дыхательных путей с частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующиеся прогрессированием и нарастающей хронической дыхательной недостаточностью. Согласно первой редакции Федеральной программы, ХОБЛ – это гетерогенная по своей природе группа легочных заболеваний, которых объединяет расстройство функции внешнего дыхания по обструктивному типу. Также существовало толкование ХОБЛ, связанное с синдромом дыхательной недостаточности и хронического, легочного сердца в стадии декомпенсации, которые проявляются у больных при далеко зашедшей легочной патологии. Считалось, что на этой стадии заболевания утрачивается обратимый компонент бронхиальной обструкции, нивелируется нозологическая принадлежность болезни.
В сентябре 2000 г. на очередном конгрессе Европейского респираторного общества был обнародован проект документа под названием GOLD (GLOBAL Initiative for chronic Obstructive Lung Disease) – результат деятельности экспертов ВОЗ по проблеме ХОБЛ, неоднократно пересматриваемый в следующие годы. ХОБЛ в настоящее время определяется (GOLD, 2006) как «…заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока, как правило, носит неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами». В соответствии с GOLD (2007 г.) основными диагностическими критериями ХОБЛ являются клинические (кашель, выделение мокроты, одышка), анамнестические (наличие факторов риска) и функциональные (постбронходилатационный объем форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ1<80% от должного в сочетании с отношением ОФВ1 к жизненной емкости легких – ЖЕЛ<70%) проявления.

Эпидемиология
По данным ВОЗ, распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34:1000, среди женщин – 7,33:1000, среди пациентов преобладают лица старше 40 лет.
В России насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ (официальные данные Минздравсоцразвития РФ), но в действительности их количество может превышать 11 млн человек (данные эпидемиологических исследований). Результаты нашего исследования показали достаточно высокую распространенность ХОБЛ среди населения крупного промышленного центра Среднего Поволжья – Самары. В общей выборке ХОБЛ была выявлена у 14,49% из числа 2063 обследованных мужчин и женщин, без разделения по полу (в 30–39 лет – 10,76%, в 40–49 лет – 10,89%, в 50–59 лет – 15,88%, в 60 лет и старше – 21,30%). ХОБЛ выявлена у 18,72% из всех 903 обследованных мужчин и у 11,21% из всех 1160 обследованных женщин (р<0,001) (С.А.Бабанов, 2008). Интересным представляется тот факт, что при анализе респираторного анамнеза обследованных установлено, что из числа лиц с установленным нами в ходе эпидемиологического исследования диагнозом ХОБЛ лишь 31 человек
(2 человека в возрастной группе 40–49 лет, 8 человек в возрастной группе 50–59 лет, 21 человек в возрастной группе 60 лет и старше) состояли на диспансерном учете с заболеванием дыхательной системы (хронический обструктивный бронхит, ХОБЛ).
При этом все случаи ранее установленных диагнозов относились к среднетяжелому и тяжелому течению заболевания. Лица с ранее установленным диагнозом составляют 1,5% от общей выборки обследованных нами лиц или 10,37% от числа лиц с установленным диагнозом ХОБЛ в ходе эпидемиологического исследования. Это свидетельствует о том, что наблюдается ярко выраженная гиподиагностика ХОБЛ на амбулаторном этапе и регистрируются, как правило, только случаи со средне-тяжелым и тяжелым течением ХОБЛ (Бабанов С.А., 2008).
В литературе накоплено уже достаточно данных, чтобы говорить о влиянии генетических, физиологических, социальных, экологических, культурных и других особенностей на течение заболевания. Длительное время при упоминании ХОБЛ у большинства врачей всплывал образ пожилого мужчины, курящего, страдающего кашлем и одышкой, регулярно переносящего сезонные обострения хронического бронхита. Однако в последнее время стереотип больного ХОБЛ начал меняться. Этот диагноз все чаще ставится женщинам среднего возраста, умеренно курящим, а в ряде стран и вовсе не курящим, имеющим контакт с продуктами сгорания биоорганического топлива.
Одно из важнейших мест среди факторов риска развития ХОБЛ занимает курение. Курение было больше распространено среди мужчин. Однако стала отмечаться тенденция к незначительному снижению числа курящих мужчин, в то время как среди женщин это число продолжает расти. Как ожидается, к 2025 г. более 500 млн женщин будут курить, что составит порядка 20% женского населения планеты. Согласно мировой статистике (ВОЗ) Российская Федерация находится на 4-м месте в мире по количеству выкуриваемых сигарет (после Китая, США и Японии). Распространенность табакокурения среди жителей Российской Федерации достаточно высока, а в последние 15 лет стал отмечаться рост этого показателя.
Индекс курящего человека (ИКЧ) – основной показатель, используемый для расчета частоты табакокурения. Вычисляется он следующим образом: количество выкуренных в день сигарет умножается на число месяцев в году, которые человек курил (как правило, 12). Имеются данные, в том числе отечественной медицины, позволяющие использовать этот показатель для оценки вероятности развития ХОБЛ.
• ИКЧ>120 – курение приводит к хроническому обструктивному бронхиту;
• ИКЧ>160 – курение представляет риск в отношении ХОБЛ;
• ИКЧ>240 – курение неизбежно ведет к развитию ХОБЛ.
ИКЧ также опосредованно зависит от стажа курения, при этом зоной, наносящей гарантированный вред организму, считается ИКЧ в диапазоне от 60 до 720.
Результаты проведенного нами исследования показали достаточно высокую распространенность табакокурения во всех возрастных группах у мужчин и в меньшей степени – среди женщин. В общей выборке, по нашим данным, курят 49,37% мужчин, курили ранее – 22,80%, никогда не курили – 27,83%. При этом в общей выборке женщин курение распространено в 14,17% случаев, курили ранее – 8,86% и никогда не курили 76,97% женщин. Многими авторами отмечается, что комбинированное воздействие табачного дыма и производственных поллютантов наиболее вредно. Потенцирующее влияние курения и промышленной пыли обусловлено общностью патогенетического механизма влияния на легочную ткань: табачный дым так же, как и фиброгенная пыль, повышает образование в легких активных форм кислорода (Б.Т.Величковский, 2007).
К установленным факторам риска ХОБЛ относят принадлежность к мужскому полу (особенности профессии, привычек и др.). К вероятным (возможным) факторам риска заболевания относят следующие: аллергическую предрасположенность и повышенную реактивность бронхов, неблагоприятные климатические условия, хронические заболевания верхних дыхательных путей, частые острые респираторные заболевания, острые бронхиты и пневмонии в анамнезе, семейную предрасположенность и другие факторы. Также имеет значение предшествующий острый бронхит, острые респираторные заболевания, пневмония, хронический тонзиллит, фарингит, синусит. Из генетических факторов дефицит фермента a1-антитрипсина (ААТ) является единственной хорошо изученной генетической патологией, ведущей к развитию ХОБЛ.
У курящих лиц с этим генетическим дефектом значительно быстрее происходят развитие и прогрессирование эмфиземы, формирование бронхоэктазов. Хотя дефицит ААТ имеет отношение к немногочисленной
популяции (например, в США среди больных ХОБЛ врожденный дефицит ААТ выявляется менее чем в
1% случаев), он иллюстрирует взаимодействие между генами и факторами воздействия окружающей среды, приводящими к ХОБЛ. Наряду с этим стоит упомянуть о таких диффузных болезнях соединительной ткани, при которых эмфизема встречается примерно у каждого десятого больного, как синдромы Марфана, Элерса–Данло.

Патогенез
В патогенезе важнейшую роль играет угнетение клеточного и гуморального иммунитета – локальное разрушение иммуноглобулинов (Ig), снижение уровня интерферона, лизоцима, лактоферрина, угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, активная продукция гистамина и других провоспалительных медиаторов, окислительный стресс, нарушение мукоцилиарного клиренса. В норме мукоцилиарный клиренс обеспечивается работой реснитчатого эпителия. Сигаретный дым, дефицит ААТ, токсины микроорганизмов вызывают разрушение и уменьшение количества реснитчатых клеток, снижение активности ресничек. В ответ на это происходит гиперпродукция слизи бокаловидными клетками и железами подслизистого слоя, что оказывает негативное влияние. Меняется реология бронхиальной слизи: увеличиваются ее вязкость и адгезивность, снижается эластичность, что также способствует ухудшению мукоцилиарного клиренса, мукостазу, а значит, развитию микробной колонизации, нарушению бронхиальной проходимости, нарастанию дыхательной недостаточности.
Застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно-респираторной функции легких, а неизбежное инфицирование – к развитию эндобронхиального или бронхолегочного воспаления. Кроме того, вязкий секрет, помимо угнетения цилиарной активности, может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов. Трахеобронхиальная слизь в нормальных условиях обладает бактерицидным эффектом, так как содержит иммуноглобулины и неспецифические факторы защиты (лизоцим, трансферрин, опсонины и др.). Воспаление органов дыхания, как правило, сопровождается компенсаторным увеличением слизеобразования. Изменяется и состав трахеобронхиального секрета: уменьшается содержание воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов), что приводит к увеличению вязкости мокроты. Отмечено, что чем выше вязкость слизи, тем ниже скорость ее продвижения по респираторному тракту. Увеличение вязкости бронхиального секрета способствует повышенной адгезии (прилипанию) патогенных микроорганизмов на слизистых респираторного тракта, что создает благоприятные условия для их размножения. Изменение состава слизи сопровождается и снижением бактерицидных свойств бронхиального секрета за счет уменьшения в нем концентрации секреторного IgА. В свою очередь, инфекционные агенты и их токсины оказывают неблагоприятное воздействие на слизистые дыхательных путей. Следовательно, нарушение дренажной функции бронхиального дерева может привести не только к вентиляционным нарушениям, но и к снижению местной иммунологической защиты дыхательных путей с высоким риском развития затяжного течения воспалительного процесса и способствовать его хронизации.

 Диагностика
 Ранняя диагностика ХОБЛ – одна из сложнейших проблем респираторной медицины. К сожалению, сегодня не существует простого теста, который бы обладал 100% чувствительностью и специфичностью (T.L.Griffiths, 2007). Важнейшим методом в диагностике ХОБЛ является определение функции внешнего дыхания, представляющего наибольшую диагностическую ценность, при котором производится измерение некоторых основных объемных и скоростных показателей: ЖЕЛ, форсированная ЖЕЛ, ОФВ1, форсированный экспираторный поток на уровне 75, 50 и 25% (Ю.Ю.Горблянский, 2006). Эти показатели формируют функциональный диагноз ХОБЛ и определяют тяжесть заболевания, его прогрессирование и прогноз. Следует отметить, что ХОБЛ возникает значительно раньше, чем проявляются вентиляционные нарушения, и, следовательно, в данной ситуации уже не обойтись без изучения иммунопатогенеза – иммунологического тестирования с определением факторов клеточного, гуморального иммунитета, показателей цитокинового профиля как основы ранней диагностики заболевания (А.И.Косов, 2008).
Исследованиями, проведенными в ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет, была доказана значимая роль профессиональных вредностей в развитии ХОБЛ, высказано предположение об идентичности профессионального бронхита (хронический пылевой бронхит, хронический бронхит токсико-химической этиологии) и ХОБЛ.

Лечение
За последние несколько лет значительно изменилось отношение к ХОБЛ как к неизлечимому и быстро прогрессирующему заболеванию. Важным дополнением к современной формулировке заболевания стало положение о том, что «ХОБЛ – это заболевание, которое можно предотвратить и лечить». Этим подчеркиваются позитивные перспективы для больных и врачей в отношении успеха проводимой терапии. Цель лечения ХОБЛ – снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, сокращение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

Профилактика
С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа необходимо проведение вакцинации (уровень доказательности А). Показано, что гриппозная вакцина на 50% уменьшает тяжесть течения и смертность пациентов при обострении ХОБЛ. Кроме того, отмечаются снижение частоты и выраженности обострений заболевания на фоне гриппозной инфекции, меньшая потребность в госпитализации, что свидетельствует о важности вакцинирования пациентов с ХОБЛ. Для профилактики обострений ХОБЛ можно использовать пневмококковую вакцину, хотя данных о ее пользе пока недостаточно (уровень доказательности В). Доказана эффективность 23-валентной неконъюгированной пневмококковой вакцины, что связано с этиологической значимостью пневмококка в этиологии обострений ХОБЛ. В то же время следует подчеркнуть недопустимость превентивного применения антибиотиков у больных со стабильным течением ХОБЛ с целью профилактики инфекционных обострений, в частности в эпидемический период вирусных инфекций (уровень доказательности А). Все более широко обсуждается возможность применения комплексных лечебных вакцинных препаратов, представляющих собой либо лизаты, либо рибосомальные фракции микроорганизмов, наиболее часто вызывающих поражения органов дыхания.
Особое место в профилактике ХОБЛ занимают отказ от курения и профилактика инфекционных заболеваний дыхательных путей, переохлаждений. Важна также роль антисмокинговых программ в современном обществе. При этом во многих исследованиях показано, что реклама увеличивает не только распространение курения, но именно тех марок сигарет, агрессивная реклама которых проводится.
В развитии самой же табачной зависимости можно выделить как психологический, так и фармакологический компоненты. Известно, что никотин табака является наркотическим веществом, легко вызывающим привыкание или болезненное пристрастие с явлениями абстиненции. В этой ситуации прекращение курения и борьба с последующей абстиненцией становится весьма сложной задачей для курильщиков, и многие из них нуждаются в специальной медицинской помощи. По данным ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА, лечение табачной зависимости должно базироваться на принципах межличностного контакта врача и пациента, существенная роль отдается применению никотинсодержащих препаратов: никотиновой жевательной резинки, никотинового ингалятора.
В США с 1976 г. по инициативе Американского противоракового общества ежегодно 19 ноября отмечается как День отказа от курения, а по инициативе ВОЗ с 1988 г. 31 мая объявлен Всемирным днем без табака. Причем дни отказа от курения организуются с использованием новых форм и технологий, способных увлечь молодежь. При первичной же профилактике табакокурения в популяции следует ориентироваться на Европейскую хартию о запрещении табака, согласно которой: каждый человек имеет право на свежий воздух, свободный от табачного дыма; имеет право на информацию о риске для здоровья, связанном с употреблением табака; все люди имеют право на свободный от табачного дыма воздух в закрытых общественных местах и на транспорте.
В настоящее время в Российской Федерации принимаются меры для борьбы с табакокурением на государственном уровне: принят федеральный закон «Об ограничении курения табака», ограничивающий табакокурение не только в общественных местах, но и накладывающий запреты на публичное курение представителей истеблишмента – элиты политики, культуры, спорта, медицины, чтобы тем самым ограничить косвенную рекламу курения, пропаганду образа курящего человека. Таким образом, разработка мер общественного и медицинского характера по борьбе с табакокурением должна строиться с учетом возрастных, профессиональных, социальных, ментальных особенностей населения, что является сложным, но необходимым процессом. Нужно сделать все для маргинализации табака в обществе как основы профилактики ХОБЛ, а также канцерогенеза.

Программы реабилитации
Реабилитационные мероприятия назначают при ХОБЛ любой степени тяжести. Врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного. Физическая реабилитация является важной частью ведения пациентов с ХОБЛ, значительно улучшающей результаты проводимого лечения. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем программа включает коррекцию массы тела, физические тренировки, обучение пациентов, психосоциальную поддержку, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение (А.С.Белевский, 2008).

Прогноз
В отношении выздоровления прогноз неблагоприятен. Болезнь характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, приводящим к развитию ранней инвалидизации и снижению продолжительности предстоящей жизни. Осложнениями ХОБЛ являются: острая или хроническая дыхательная недостаточность, вторичная полицитемия, хроническое легочное сердце, застойная сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум. Для оценки прогноза определяющую роль играют следующие параметры: возможность устранения провоцирующих факторов, приверженность больного лечению, социально-экономические условия. Неблагоприятными прогностическими признаками являются тяжелые сопутствующие заболевания при ХОБЛ, развитие сердечной и дыхательной недостаточности, пожилой возраст больных.


Источник: http://www.consilium-medicum.com/magazines/magazines/doctors/medicum/article/21526
Категория: Пульмонология | Добавил: Bogdan (06.07.2012) | Автор: С.А.Бабанов, О.М.Аверина
Просмотров: 4839 | Теги: диагностика, этиология, патогенез, лечение, хобл | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar