Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Сайт доктора Богданова

Четверг, 29.06.2017
Главная » Статьи » Медицина » Эндокринология

Сахарный диабет и беременность

Нарушение углеводного обмена, которое возникает или впервые распознается во время беременности, называется гестационным сахарным диабетом (ГСД). При этом не исключается возможность того, что нарушение углеводного обмена предшествовало беременности, но оно не было установлено.

Наиболее мощный антагонист инсулина

Распространенность ГСД может варьировать от 1,0 до 14% (в среднем 7%), что зависит от популяции беременных и частоты проведения орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ), применяемого для диагностики заболевания.

Во время беременности у женщин развивается инсулинорезистентность, которая с увеличением срока гестации постепенно нарастает. Основную роль в этом процессе играют гормоны плаценты: человеческий плацентарный лактоген (чПЛ) — аналог гормона роста, эстрогены и прогестерон (ПГ). Кроме того, нарастает концентрация свободной и связанной фракций кортизола, пролактина, которые в период гестации могут оказывать диабетогенное действие.

Наиболее мощным антагонистом инсулина является чПЛ. Концентрация этого гормона начинает нарастать примерно с десятой недели беременности, к 20-й неделе его уровень в плазме увеличивается в 300 раз и к моменту родов составляет 1000 мг/дл. Механизм влияния чПЛ на повышение гликемии, возможно, осуществляется за счет его взаимодействия с рецепторами гормона роста. Активируя липолиз, чПЛ увеличивает продукцию свободных жирных кислот, которые усиливают периферическую инсулинорезистентность.

Концентрация плацентарного ПГ увеличивается в 10 раз по сравнению с таковой до беременности и стимулирует повышение секреции инсулина у здоровых беременных в 2—4 раза. Уровень связанного кортизола во время беременности возрастает за счет повышенной секреции кортизол-связывающего глобулина печенью под действием эстрогенов. Однако концентрация свободного кортизола также увеличивается, особенно в ранние утренние часы, усиливая инсулинорезистентность.

Растущий уровень эстрогенов во время беременности стимулирует выработку пролактина. Структура пролактина схожа со структурой гормона роста, и, достигая концентрации выше 200 нг/мл во второй половине беременности, пролактин может влиять на метаболизм глюкозы.

Помимо повышения уровня контринсулиновых гормонов во время беременности факторами инсулинорезистентности являются: ускоренная деградация инсулина плацентарной инсулиназой, накопление жировой ткани, снижение физической активности, повышение калорийности пищи, снижение постпрандиального термогенеза. В результате резкого снижения чувствительности клеток к инсулину затрудняется захват глюкозы тканями, что создает предпосылки для повышения гликемии.

Если есть отягощающие факторы

В норме поджелудочная железа беременной может адаптироваться ко всем вышеперечисленным факторам адекватной секрецией инсулина. Это происходит за счет прямого инсулиномиметического влияния гормонов фетоплацентарного комплекса (чПЛ и ПГ), повышения активности протеинкиназы С, что усиливает первую и вторую фазы секреции инсулина. В результате компенсаторной гиперплазии и гипертрофии бета-клеток поджелудочной железы матери во время нормальной беременности секреция инсулина возрастает в 2—3 раза и поддерживает нормогликемию. Кроме того, во вторую половину беременности снижается клиренс инсулина.

При наличии отягощающих факторов, таких как наследственная предрасположенность к диабету, ожирение и т.д. (табл. 1), секреция инсулина становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, что и приводит к появлению гипергликемии.

Чем опасна гипергликемия при беременности

Гипергликемия матери приводит к развитию диабетической фетопатии — комплекса различных осложнений у плода, куда входят макросомия, респираторный дистресс-синдром, неврологические расстройства, гипо-гликемия, гипокальциемия, полицитемия и гипербилирубинемия у новорожденных. Диабетическая фетопатия нередко обуславливает преждевременные роды, асфиксию при рождении, травматизм матери и плода в родах, нарушение адаптации новорожденного к внеутробной жизни. Она является одной из основных причин перинатальных потерь у женщин с ГСД. Особенно повышается риск антенатальной гибели плода в последние 4—8 недель гестации, если у беременной имеется хроническая гипергликемия.

В дальнейшем у потомства матерей с невыявленным ГСД или плохо леченной гипергликемией во время беременности в пубертатном периоде повышен риск развития ожирения и нарушения толерантности к глюкозе. Так, 30% детей имеют ИМТ выше нормы на 40% в возрасте от 5 до 9 лет и на 60—70% — в возрасте от 10 лет, что повышает риск развития СД 2 типа в подростковом возрасте на 20—40%.

Некоторые осложнения беременности, будучи характерными не только для ГСД, тем не менее чаще наблюдаются у женщин именно с данным заболеванием. При ГСД в 4 раза чаще развивается поздний токсикоз беременных, даже при отсутствии предшествующих сосудистых осложнений. Чаще развиваются инфекции мочевыводящих путей, прежде-

временный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды. Последние осложнения, возможно, связаны с наличием многоводия и инфекцией. Макросомия плода, гестоз второй половины беременности и нарушения функционального состояния плода являются показанием к родоразрешению беременных с ГСД путем операции кесарева сечения. Чаще у этих женщин отмечается и послеродовое кровотечение, что может быть связано с перерастяжением матки при многоводии и крупными размерами плода.

После родов женщины с ГСД входят в группу риска по развитию СД 2 типа. Риск развития заболевания повышают ожирение и другие факторы, провоцирующие инсулинорезистентность. У 40% женщин с ожирением до беременности СД 2 типа развивается в течение 4 лет после родов, у 80% женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе — в течение 5 лет.

Выявление сахарного диабета у беременных

Учитывая появление диабетогенных факторов во время физиологической беременности, всех женщин в этот период следует относить к группе риска по развитию ГСД, так как это заболевание чаще всего не имеет клинических проявлений, связанных с гипергликемией, таких как полиурия, полидипсия, снижение веса, зуд. Следовательно, необходимо активно выявлять ГСД практически у всех беременных.

Перечисленные в табл. 1 факторы риска имеют разную значимость. Уже при первом обращении беременной в женскую консультацию следует оценить наличие у нее факторов риска по развитию ГСД и далее в зависимости от принадлежности к группе риска ее обследовать.

Своевременная диагностика ГСД, лечение гипергликемии во время беременности и родов позволяют не только улучшить исходы беременности для матери и ребенка, но и являются основой профилактики СД 2 типа в будущем у этой категории женщин и их детей.

Проводить оральный глюкозотолерант-ный тест с 75 граммами глюкозы необходимо на фоне обычной диеты и физической активности. Измерение гликемии должно осуществляться только в лаборатории. Сред-

ства самоконтроля (визуальные тест-полоски и глюкометры) для скрининга и диагностики ГСД не используются!

Определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) с целью диагностики ГСД неинформативно, так как этот показатель может иметь нормальные значения и при наличии заболевания в связи с физиологическими особенностями беременности: низкой гликемией натощак, ускоренным эритропоэзом, коротким периодом гипергликемии при ГСД.

Для беременных наиболее характерно снижение гликемии натощак на 0,5—1,0 ммоль/л за счет ускоренного клиренса глюкозы, снижения предшественников глюконеогенеза в крови матери и повышенного потребления глюкозы фетоплацентарным комплексом. Поэтому в группе высокого риска исследовать только гликемию натощак нецелесообразно, так как она может быть в норме. В этой группе рекомендуется при первом обращении на любом сроке в 1-м и 2-м триместрах беременности проводить ОГТТ, а в случае отрицательного результата повторять тест на 24—28-й неделях. В группе среднего риска ОГТТ обязательно проводится на сроках 24—28 недель.

Во время теста ходить нельзя

1. До проведения теста пациентка в течение 3 дней должна находиться на обычной диете, богатой углеводами (более 150 г углеводов в день), и придерживаться обычной для себя физической активности.

2. Вечером перед выполнением теста следует употреблять пищу, содержащую 30—50 г углеводов.

3. ОГТТ необходимо осуществлять утром после ночного 8—14-часового голодания, во время которого можно только пить воду.

4. Во время проведения теста не разрешается курить, ходить. Необходимо учитывать все факторы, которые могут повлиять на его результаты: прием некоторых лекарственных средств (таких как дексаметазон, гинипрал), инфекции и т.д.

5. Тесту должны предшествовать забор крови натощак и определение концентрации глюкозы — это надо делать незамедлительно, так как при выявлении гипергликемии, характерной для СД, тест не проводится.

6. При отсутствии гипергликемии натощак пациентка в течение 5 минут выпивает раствор глюкозы, состоящий из 75 г сухого вещества глюкозы и 250—300 мл воды. Прием раствора глюкозы считается началом теста. Через 2 часа забор крови и измерение гликемии проводится повторно.

7. При исследовании гликемии в венозной плазме пробы крови берутся в пробирку с фторидом натрия (6 мг на 1 мл цельной крови) и EDTA. Затем немедленно (в ближайшие 30 минут) центрифугируются для предотвращения спонтанного гликолиза, так как даже при наличии консерванта уровень гликемии в цельной крови при комнатной температуре может снизиться на 10% и более. Если сразу после центрифугирования не проводится определение гликемии, плазму следует заморозить.

8. Если результаты исследования соответствуют норме, в группах высокого и среднего риска ГСД тест обязательно проводится повторно на 24—28-й неделях беременности. На более ранних сроках ГСД часто не выявляется, а при установлении диагноза после 28 недель не всегда удается предотвратить развитие диабетической фетопатии. Считается, что проводить ОГТТ целесообразно максимум до 32—33-й недель беременности. На более поздних сроках снижается уровень контринсулиновых гормонов плаценты, поэтому результаты теста могут быть ложноотрицательными.

9. Глюкозурия не является диагностическим критерием ГСД. Не следует при выявлении глюкозурии повторно исследовать анализы мочи на глюкозу. Всем беременным с глюкозурией необходимо провести ОГТТ с 75 г глюкозы для исключения ГСД.

Критерии отечественные и международные

Критерии диагноза ГСД, которые приняты в РФ, следующие:

- случайное определение гликемии в течение дня вне зависимости от приема пищи ?11,1 ммоль/л в цельной капиллярной крови или венозной плазме;

- гликемия натощак ?7,0 ммоль/л в венозной плазме и ?6 ммоль/л в цельной капиллярной крови.

Выявление вышеперечисленных показателей гликемии не требует дальнейшего обследования. Беременной сразу же выставляется диагноз ГСД.

Критерии диагноза ГСД по ВОЗ достаточно близки к тем, что применяют в нашей стране. Диагноз ГСД по ВОЗ выставляется в случае выявления во время ОГТТ гипергликемии, соответствующей критериям диагноза СД, или нарушенной толерантности к глюкозе (табл. 2).

Значение нарушенной гликемии натощак (НГН) во время беременности еще не установлено, но рекомендуется наблюдать и вести беременных с данным диагнозом, как при установленном ГСД.

Школы для беременных, страдающих СД

Лечение ГСД должно проводиться совместно эндокринологом и акушером-гинекологом амбулаторно (если нет акушерских показаний к госпитализации в отделение патологии беременных) в специализированном центре «Беременность и сахарный диабет». В центре пациенткам после выявления ГСД подбирается соответствующее лечение, даются рекомендации по диете, физическим нагрузкам, при необходимости подбирается режим инсулинотерапии. Беременная с ГСД обязательно должна пройти обучение в школе для беременных с СД, чтобы овладеть навыками проведения самоконтроля, дието- и инсулинотерапии.

После установления диагноза назначается диета с ограничением легкоусвояемых углеводов для достижения и стабильного поддер-жания целевых показателей гликемии при отсутствии ацетонурии. Целевые показатели гликемии представлены в табл. 3.

Пациентки должны проводить самоконтроль гликемии не менее 4 раз в день: натощак и через 1 час после основных приемов пищи — на пике постпрандиальной гликемии. Женщины, находящиеся на инсулинотерапии, помимо гликемии после еды должны контролировать уровень сахара перед едой, перед сном и ночью (в 3 часа).

Рекомендации по диетотерапии нацелены на ограничение калорийности питания с исключением легкоусвояемых углеводов и увеличением содержания клетчатки. Суточная калорийность рассчитывается в зависимости от индекса массы тела (ИМТ). При нормальном ИМТ она должна составлять 30 ккал/кг, при избыточном весе — от 25 до 30 ккал/кг в зависимости от физических нагрузок беременной. Женщинам с ожирением (ИМТ >30) рекомендуется ограничение калорийности пищи до 18—12 ккал/кг (но не менее 1800 ккал/сут) для снижения гипер-

гликемии и триглицеридов плазмы. Суточный рацион распределяется следующим образом: 40—50% — углеводы, 20—30% — белки, 30% — жиры (до 90% — ненасыщенные). Для под-держания нормогликемии питание должно быть дробным (5—6 раз в день), с учетом пожеланий женщины, привычек и традиций питания.

Можно назначать только генно-инженерные инсулины

Беременным, находящимся на гипокалорийной диете, необходимо ежедневно натощак в утренней порции мочи контролировать кетоновые тела. Появление кетоновых тел свидетельствует о неадекватности подобранной диетотерапии — низкое содержание углеводов или калорий, более 10 часов голодания между приемами пищи перед сном и завтраком. Появление кетоновых тел в моче на фоне нормо-гликемии требует пересмотра диетотерапии и, возможно, назначения инсулинотерапии. Вторым параметром сбалансированности диеты является адекватность прибавки в весе.

Женщин, ведущих активный образ жизни, следует мотивировать к продолжению физических нагрузок и выполнению программы упражнений для беременных. Физическая активность облегчает утилизацию глюкозы тканями и снижает гипергликемию.

Если на фоне диетотерапии не удается в течение одной недели достичь целевых показателей гликемии, назначается инсулинотерапия. Пероральные сахаропонижающие лекарственные средства в нашей стране пока не разрешены к применению во время беременности.

Во время беременности можно назначать только генно-инженерные инсулины человека или ультракороткие аналоги. У женщин с ГСД возможно применение комбинированных инсулинов. Наиболее эффективной является комбинация 30% короткого и 70% пролонгированного инсулина. Под контролем гликемии 7—8 раз в сутки подбираются дозы и режим инсулинотерапии.

Если беременная имеет установленный диагноз ГСД и при ультразвуковом исследовании плода выявляются признаки диабетической фетопатии (диспропорция, отечность мягких тканей плода, многоводие), назначение инсулинотерапии показано даже при успешном поддержании целевых показателей гликемии на фоне диеты.

И вот наступили роды

ГСД сам по себе не является показанием к кесареву сечению или родоразрешению до 38-й недели беременности. В случае выявления на 38—39-й неделях беременности макросомии плода (предполагаемый вес > 4000 г) показано родоразрешение, так как дальнейшее пролонгирование беременности усугубляет развитие макросомии, не снижая риск кесарева сечения. При нормальных показателях биофизического профиля плода, отсутствии осложнений у матери, компенсированном углеводном обмене возможно пролонгирование беременности до начала самостоятельной родовой деятельности.

Сахароснижающая терапия во время родов зависит от особенностей лечения ГСД. Женщины, которые во время беременности находились на диетотерапии, не нуждаются в контроле гликемии и введении инсулина во время родов через естественные родовые пути. При оперативном родоразрешении следует избегать у таких пациенток внутривенного введения растворов, содержащих глюкозу и лактат.

Женщинам, которые во время беременности получали инсулинотерапию, во время родов или операции кесарева сечения отменяется плановая инсулинотерапия. Контроль уровня гликемии в родах проводится каждые 2 часа. При гликемии выше 7 ммоль/л необходимо начать внутривенное введение инсулина короткого действия с помощью инфузомата до достижения целевых показателей гликемии 4—7 ммоль/л.

В послеродовом периоде целевые показатели гликемии натощак 4—6,0 ммоль/л, через 2 часа после еды не более 7,8 ммоль/л. Если уровень гликемии выше целевых значений, необходимо провести реклассификацию нарушения углеводного обмена в первые дни после родов. Кормление грудью при ГСД не противопоказано.

Последующие беременности нужно планировать

При нормогликемии после родов, с целью реклассификации степени нарушения углеводного обмена женщине через 6—8 недель после родов проводится ОГТТ с 75 г глюкозы. Диагностические критерии нарушения углеводного обмена приведены в табл. 2. Если уровень глюкозы в норме, повторные исследования гликемии в плазме венозной крови натощак проводятся с интервалом в 3 года. Женщин с НТГ или НГН следует обследовать ежегодно.

Женщины с ГСД входят в группу риска по развитию СД 2 типа после родов, следовательно, они должны наблюдаться у эндокринолога для профилактики этого заболевания. Всем женщинам с ГСД следует поддерживать нормальную массу тела с помощью диеты и режима физических нагрузок. По возможности необходимо избегать применения препаратов, усиливающих инсулинорезистентность, например глюкокортикоидов. При появлении симптомов, характерных для гипергликемии, рекомендуется обращение за медицинской помощью. Последующие беременности обязательно должны планироваться, так как каждая следующая беременность повышает риск развития СД 2 типа в 3 раза. Женщины с ГСД в анамнезе при отсутствии противопоказаний могут использовать низкодозированные эстроген-гестагенные пероральные контрацептивы. Дети матерей с ГСД должны наблюдаться на предмет развития ожирения и/или НТГ.




Источник: http://medvestnik.ru/archive/2011/25/4039.html
Категория: Эндокринология | Добавил: Bogdan (05.11.2011) | Автор: Арбатская Н. Ю.
Просмотров: 1356 | Теги: Сахарный диабет, Беременность | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar