Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Сайт доктора Богданова

Понедельник, 28.05.2018
Главная » Статьи » Медицина » Эндокринология

Контроль сахарного диабета у хирургических пациентов

Сахарный диабет (СД) у хирургических пациентов серьезная проблема. С одной стороны, хронические осложнения СД нередко требуют хирургического лечения. С другой, хирургические заболевания, как и сама хирургическая травма, всегда сопровождаются повышенной потребностью в инсулине, даже вне нарушений углеводного обмена. С третьей, коморбидность и мультиморбидность в зрелом и старшем возрасте являются причиной высокой частоты СД у хирургических пациентов, повышающей риск его быстрой декомпенсации и осложнений оперативних вмешательств. В их причинах нарушения метаболизма,микроциркуляции,  реактивности, иммунитета и нервной регуляции, характерные для СД.

По этим обстоятельствам любое хирургическое вмешательство у пациента с СД, вне зависимости от его объема, долино проводиться в стационарных условиях. Требование гибкого контроля гликемии и глюкозурии определяет необходимость использования в этих целях у хирургических пациентов инсулина короткого действия не только с подкожным, но внутримышечным и внутривенным путями введения.

Хирургические заболевания в (6 – 20)5% случаев сочетаются с СД, и каждый второй с СД в течение жизни подвергается оперативному вмешательству. У пациентов с СД встречаются те же хирургические заболевания, что и без диабета, но намного чаще у них наблюдаются гнойные заболевания (абсцесс, флегмон, фурункул, карбункул, диабетическая гангрена конечностей, холецистит, апендицит, др.)

При своевременной диагностике и адекватной компенсации обменных нарушений СД не может быть противопоказанием к хирургическому вмешательству. Однако решающее значение его тяжести для оперативного лечения хирургических пациентов требует, чтобы в нем учитывались степень и длительность осложнений и декомпенсации, в том числе, что касается функций жизненно важных органов, состояние обмена веществ в целом, равно как коморбидные заболевания и их взаимное влияние.

Противопоказания к оперативному лечению пациентов с СД 

• абсолютные: выраженная декомпенсация СД, прекома или кома, гипогликемия, постгипогликемический период продолжительностью ( 2-5) ч, послетравматический шок, гиповолемия, дегидратация

• относительные: выраженная микроангиопатия, нефропатия, нарушения функции печени.

Вопрос возможности оперативного вмешательства решается консилиумом в составе хирурга, эндокринолога и анестезиолога.

Большие оперативные вмешательства

При плановом оперативном вмешательстве диетические ограничения в соответствии с имеющимися заболеваниями, их тяжестью и осложнениями.

Если естественный прием пищи невозможен, пациента переводят на парентеральное питание. Обычно внутривенно вводится глюкоза в (5-10)% растворе и объеме до 200 г сухого вещества в сутки с максимальной скоростью 0,5 г/кг/ч. Во флакон с глюкозой для инфузии добавляют инсулин из расчета 1 ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы, и, при необходимости, хлористый калий. При дефиците добавляются водорастворимые витамины группы B, витамин C,  микроэлементы, комплекс аминокислот (около (25-30) ккал на 1 г аминокислот). При длительном парентеральном питании (3-4 недели) используют также жировые эмульсии (взрослым (1-2) г жира/кг массы тела в сутки). После инфузии 500 мл жировой эмульсии делается перерыв на (2-3) суток. Их не используют при значительных нарушениях реологических свойств крови. Если требуется, привлекается  специалист по искусственному питанию.

Инсулин короткого действия вне зависимости от тяжести СД  вводится в течение всего периода пребывания пациента в стационаре.

Перед операцией стремятся достигнуть компенсации СД, за исключением случаев, когда более (2-3) последних месяцев у пациента сохранялись высокие гипергликемия и глюкозурия. В последних достигают умеренного снижения показателей углеводного обмена под контролем его самочувствия.

Продолжительность предоперационной подготовки, если допускает состояние здоровья пациента, должна составлять промежуток времени, в котором достигается запланированный уровень гликемии при обязательном функциональном улучшения состояния печени, почек и иных органов и систем.

При поступлении пациента в хирургический стационар в планируемом контроле гликемии и глюкозурии учитывают действие принятых ранее антигипергликемических препаратов и уровень глюкозы крови. Если необходимо, подкожно вводят инсулин в дозе  6 ЕД на каждые 2,8 ммоль/л концентрации глюкозы крови от уровня 10 ммоль/л. При планируемом прийме пищи к рассчитанной вводимой дозе добавляют 4 ЕД инсулина.

Все инъекции инсулина осуществляются  в одно время в соответствии с режимом питания. Число инъекций в течение суток определяется также потребностью в инсулине.

Пациентам с легкой формой СД в состоянии компенсации, находившимся до госпитализаии на одной диете, за (3-7) дней до оперативного вмешательства назначают инсулин 3 раза в сутки перед едой.

Пациентам с СД средней степени тяжести отменяют пероральные антигипергликемические лекарственные препараты и/или введение пролонгированного инсулина и переводять их на инсулин короткого действия. Обычно достаточно 4 инъекций инсулина короткого действия, первуй из которых вводится в 6.00 для нормализации уровня глюкозы натощак без последующего приема пищи. В назначениях следует учитывать околосуточные (циркадианные) колебания уровня глюкозы крови, который ночью ниже, чем утром.

Пациентам с тяжелой формой СД пролонгированный инсулин заменяют инсулином короткого действия с введеним 5 раз в сутки .Если суточная потребность в инсулине короткого действия не превышает 50 ЕД, дозу в 6.00 и в 24.00 не увеличивают более 7 и 3 ЕД во избежание гипогликемий (особенно ночных). При инсулинорезистентности или возросшей потребности в инсулине его доза может быть больше 50 ЕД, но соотношение доз при пятикратном введении оставляют стабильным. Допускается ( 1/4-1/5) часть суточной дозы инсулина короткого действия заменять инсулином пролонгированного действия в (21.00-22.00) с таким подбором дозы, чтобы в 24.00 не требовалось введение инсулина короткого действия.

Пациентам с кетоацидозом проводят инфузионную терапию физиологическим раствором  или раствором Рингера. Внутривенно капельно вводят инсулин короткого действия со скоростью( 4-6) ЕД/ч, если суточная доза инсулина до поступления в стационар была меньше 50 ЕД, и – (8-12) ЕД/ч, если была больше. При снижении уровня гликемии до (15-17) ммоль/л физиологический раствор  или раствор Рингера заменяют на раствор 5% глюкозы,  который вводять со скоростью 300 мл/ч с добавлением препаратов калия и инсулина. Как можно ранее назначают сладкое питье, с которым дозу  инсулина увеличивают из расчета 1 ЕД инсулина на 3 г сухой глюкозы. Так как по мере выхода пациента из кетоациза действие инсулина усиливается, требуется почасовый контроль гликемии. При выходе  пациента из кетоацидоза переходят на подкожное введение простого инсулина.

При срочных оперативных вмешательствах первая (подкожная) иньекция инсулина короткого действия производится за (3-4) ч до и затем во время операции в расчете 6 ЕД на каждые 2,8 ммоль/л глюкозы крови от 10 ммоль/л под контролем гликемии. Одновременно внутривенно капельно вводится 5% раствор глюкозы со скоростью 200 мл/ч с инсулином в расчете 1 ЕД на 3 г сухой глюкозы. Контроль гликемии проводится каждый час от начала операции с одновременной коррекцией дозы и вводимого внутривенно  инсулина короткого действия. При кетоациде его немедленно устраняют внутривенным капельным введением 2% раствора гидрокарбоната натрия под. контролем кислотно-щелочного состояния во избежание его перевода в алкалоз. Если можно, операцию откладывают на время устранения кетоацидоза, снижают гликемию до 14-15 ммоль/л и только затем проводят  операцию. Напомним, что пребывающие в диабетической коме пациенты могут быть прооперированы только после вывода из нее.

Пациента с СД желательно оперировать утром в начале недели, что является необходимым условием эффективного контроля гликемии.

Большую опасность во время оперативного вмешательства представляет нераспознанная гипогликемия, которую можно заподозрить по усилению потоотделению и задержке пробуждения после наркоза. Ее быстро купируют внутривенным введением глюкозы с последующим уменьшением дозы инсулина.

Послеоперационный период требует тщательного контроля гликемии и глюкозурии, так как потребность пациентов с СД в инсулине в первые дни после операции может быть повышена. Если пациент после операции принимает пищу в полном объеме, инсулин короткого действия назначается в дозе, что и до операции, с поправкой на данные гликемии и глюкозурии. При ограничениях питания доза инсулина короткого действия снижается и увеличивается до предоперационной по мере восстановления приема пищи. При парентеральном питании дополнительно к раствору аминокислот вводят глюкозу с инсулином короткого действия  в дозе 1 ЕД на (3-4) г сухой глюкозы.

Не допускается отмена инсулина короткого действия в послеоперационный период, если пациент ранее получал инсулин, в силу высокой опасности развития ацидоза.

Малые  оперативные вмешательства

При компенсированном СД оперативные вмешательства осуществляются при обычном контроле гликемии. Дополнительно инсулин короткого действия вводится по требованию.

При декомпенсированном  СД пероральные антигипергликемические лекарственные препараты или пролонгированный инсулин заменяют инсулином короткого действия.

Оперативные вмешательства при гнойных заболеваниях

Гнойные заболевания протекают с резкой декомпенсацией СД и часто требуют вплоть до  (3-4)-кратного и более увеличения дозы инсулина, который вводят внутривенно и внутримышечно.

У пациентов с интоксикацией немедленно приступают к внутривенной детоксикационной терапии с инсулином короткого действия и препаратами калия. Не рекомендуется, однако, уровень гликемии до и при операции понижать ниже, чем был до развития гнойного заболевания,  или ниже (9-10) ммоль/л, если был выше него. Требуется почасовый контроль гликемии. Инсулин вводится так, чтобы скорость снижения гликемии не превышала (4-5) ммоль/л/ч.

После удаления гнойного содержимого дозу инсулина короткого действия  уменьшают на треть – на половину под контролем гликемии. По завершению инфузионной терапии инсулин короткого действия вводят каждые 3 часа внутримышечно вплоть до разрешения гнойного процесса с предшествующим каждый раз контролем уровня гликемии. Его повышение при регулярном введении инсулина короткого действия может быть обусловлено распространением гноя на окружающие ткани или неэффективного его дренирования.

С разрешением гнойного воспаления переходят на подкожное введение инсулина короткого действия с дальнейшим переводом пациента на режим, предшествовавший гнойному заболеванию.

У пациентов с удаленными гнойными очагами во избежание гипогликемии доза инсулина от расчетной уменьшается на две трети – половину.

При генерализации гнойного процесса кастет угроза неблагоприятного исхода, что требует возврата к мероприятиям интенсивной терапии.

Летальность среди хирургических пациентов с СХ при гнойных заболеваниях может достигать 20%, достигая при флегмоне и гангрене 50% и более.

Сахарный диабет из метеозависимых заболеваний.

Н.И. Яблучанский, Л.А. Мартимьянова, О.Ю. Бычкова, Н.В. Лысенко, Н.В. Макиенко

Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина



Источник: http://meteopathy.ru/meteoprofilaktika-i-meteoterapiya/kontrol-saxarnogo-diabeta-u-xirurgicheskix-pacientov/
Категория: Эндокринология | Добавил: Bogdan (12.02.2012) | Автор: Н.И. Яблучанский W
Просмотров: 1410 | Теги: Сахарный диабет, Беременность | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar