Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Сайт доктора Богданова

Среда, 16.01.2019
Главная » 2018 » Декабрь » 29 » "У вас ничего нет!"
05:36
"У вас ничего нет!"
Любой врач наверняка сталкивался в своей практике с такой ситуацией. Он выслушивает жалобы пациента, затем проводит своё собственное обследование, назначает анализы и посылает на консультации. Однако все эти действия никаких отклонений от нормы не обнаруживают. Доктор с удовлетворением говорит больному: «У вас ничего нет!» Ему кажется, что такое заявление должно успокоить и обрадовать. Однако на лице посетителя возникает не улыбка, а разочарование и недовольство. «То есть, как это – ничего нет? Что же я, по-вашему, выдумщик и симулянт? Да разве я пошел бы к врачу из-за пустяка? Значит, вы просто не можете разобраться в моей болезни!» Встреча оставляет неприятный осадок у обоих…

Кто же из них прав?

Увы, к сожалению, прав больной, а не наш коллега, и вот почему.

Доктор прав только в том смысле, что у этого пациента, по-видимому, действительно нет органического заболевания, в особенности такого, которое представляет непосредственную опасность жизни. За эту часть своей работы доктор заслуживает похвалы. Но его фраза «У вас ничего нет» обнаруживает серьезную врачебную неграмотность. Разве все болезни, которым подвержен род человеческий, обязательно имеют в своей основе анатомические повреждения, вроде костного перелома, перфорации пептической язвы, рака, туберкулеза, инфаркта миокарда и т. п.?

Специальные исследования показывают, что примерно у 20% людей, обратившихся к нам за помощью, не удается обнаружить никаких указаний на какое-либо органическое заболевание (DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift 2015; 140(17): 1320 – 1323).

Значит ли это, что все они, то есть каждый пятый посетитель является симулянтом? В ответ я слышу негодующее восклицание: «Конечно, нет! Доктор просто хотел сказать, что у больного нет ничего опасного! Ведь заболевания функциональные, в отличие от заболеваний органических, не приводят к серьёзным последствиям и не вредят организму человека».

Иными словами, доктор делит все болезни на опасные и неопасные, а уж если говорить начистоту, на серьезные и несерьезные, так сказать, второго сорта.

Действительно, среди медиков широко распространено убеждение, что функциональные болезни, хотя и могут вызывать страдания, точно так же, как и заболевания органические, но, в отличие от последних, не представляют никакой опасности для жизни больного, и, следовательно, не требуют от врача таких же профессиональных усилий и стараний, которые он прилагает к лечению болезней органических. И даже если мы не высказываем эту убежденность вслух, больные легко догадываются об этом по нашему поведению.

Вот почему они так не любят, когда мы объявляем, что их болезнь «от нервов». Они чувствуют, что за таким утверждением кроется намек, что их психика имеет какой-то изъян, что они сами виноваты, придумав себе болезнь и зациклившись на ней, и что они только отнимают у врача его драгоценное время…

Касательно веры, что заболевания функциональные не опасны, приведу поучительный пример, к чему может привести пренебрежительное отношение даже к самой банальной депрессивной реакции, которая обычно проходит сама собой через несколько недель.

Знаменитый исследователь высшей нервной деятельности Иван Петрович Павлов чуткостью к окружающим не отличался. У него был старый приятель, бывший соученик, работавший врачом в Воронеже. Приезжая изредка в Петербург, он наведывался к Павлову, и они тихо беседовали в его кабинете, пили чай, вспоминали молодость.

Во время одной такой беседы вдруг поднялся шум, ругань; старый врач, как ошпаренный выскочил из кабинета, быстро спустился по лестнице, дрожащими руками накинул пальто и бросился к выходу. Оказалось, что он спросил Ивана Петровича, как тот относится к загробной жизни, существует она или нет. Рационалист до мозга костей, Павлов ответил, что все это чепуха, врачу стыдно задавать такие вопросы. Приятель второй и третий раз подвел разговор к тому же предмету, и тогда Павлов вспылил, сказал, что у него нет времени на пустую болтовню, и велел убираться.

На следующий день Иван Петрович приходит мрачный, белее полотна, и хватается за голову: «Что я наделал! Ведь этот доктор ночью покончил с собой. Я, дурак, не учел того, что у него недели три тому назад скончалась жена, и человек искал себе утешения; если существует загробная жизнь, то он все-таки встретится с душой умершей жены. А я этого всего не учел и так оборвал его» (Заимствовано из книги С. Резника «Против течения»).

Но даже если в подавляющем большинстве случаев так называемые функциональные заболевания действительно не опасны для жизни, то страдания, ими вызываемые, совершенно реальны для пациента. Когда больной испытывает боль, ему всё равно, вызвана ли эта боль ожогом, ранением или какой-либо другой органической причиной, или же напротив, для этой боли нет никакой органической основы; в обоих случаях больной страдает одинаково и надеется, что мы ему поможем. Вот почему помогать больному с функциональным заболеванием следует с точно таким же старанием, какое мы прилагаем при лечении заболеваний органических.

Однако врачебная тактика в этих случаях несколько отличается. Поделюсь своим опытом. Поскольку при этих заболеваниях результаты объективных исследований оказываются нормальными, то единственной «палочкой выручалочкой» является здесь более подробный расспрос пациента. Особого внимания заслуживают следующие пункты.

Во-первых, следует добиваться детального описания жалоб.

Одна моя больная подверглась операции кардиоваскулярного шунтирования по поводу несомненной ишемической болезни сердца. Теперь при длительных прогулках у неё нет загрудинного сжатия и одышки. Однако вот уже два года после операции она продолжает жаловаться на боли в сердце, несмотря на интенсивную противоангинозную терапию.

При подробном расспросе выясняется, что боли многочасовые ноющие («камень на сердце»), совсем не похожие на прежнее загрудинное сжатие; эти боли не связанны с физической нагрузкой. Семейные обстоятельства сложны, печальны и без надежды на их улучшение. Мой диагноз – кардиалгия невротической природы. Простейшая психотерапия (объяснение, что боли не указывают на рецидив болезни сердца, несколько здравых житейских советов и ободрение) резко улучшили состояние больной. Повторная ангиокардиография подтвердила отсутствие рестенозов.

Во-вторых, очень важно понять мотивы, которые побуждают больного обратиться к врачу: нередко они оказываются совершенно неожиданными. Так, одна моя подопечная с сахарным диабетом несколько недель повторно жаловалась на боли в стопе, хотя никаких признаков ишемии, артроза или диабетической невропатии не было. Оказалось, она боялась, не начинается ли у нее диабетическая гангрена! Как только я узнал об этом и развеял её необоснованные страхи, жалобы на боли прекратились...

К сожалению, многие случаи функциональных заболеваний не поддаются такого рода простейшей психотерапии. И всё-таки, прежде чем переходить к лекарственному лечению и вызывать у больных своего рода лекарственную зависимость, я советую испробовать еще два психологических приема.

Древнеримский философ Сенека проницательно заметил, что «каждый несчастен настолько, насколько полагает себя несчастным» (Нравственные письма к Луцилию, ХХХVIII). В применении к медицине это означает, что интенсивность страдания зависит не только от истинной величины повреждения или, так сказать, от размера или сущности самой болезни, но и оттого, как больной расценивает эту болезнь для самого себя: как нечто трагическое и ужасное или же просто как неприятное событие. В особенности это справедливо для болезней функциональных, где нет органического субстрата, и где поэтому личная оценка больным величины страдания особенно значима.

Как остроумно сказал один американский врач, есть люди, которые считают трагедией, если ветер сорвал у них шляпу с головы. Точно так же наряду с больными, которые относятся к своей болезни просто как к обычной жизненной неприятности, на которую не стоит обращать особое внимание, встречаются больные, которые считают свою болезнь трагедией и крахом всей жизни.

Понимание этого дает врачу в руки дополнительное средство для воздействия на пациента: надо помочь ему взглянуть на свою болезнь как бы со стороны, увидеть её в действительной пропорции к обстоятельствам его жизни, то есть уменьшить в его глазах значимость болезни.

Но это совсем не значит, что можно сказать больному: «Да что вы так приуныли, будто всё пропало! Ведь ничего плохого мы у вас не нашли!». Кроме негодования больного, такой черствый подход не даст ничего. Я обычно говорю в таких случаях: «Вы болеете уже не первый месяц, и убедились, что общее состояние не становится хуже, в противоположность тому, что бывает при раке, туберкулезе или других опасных болезнях. Так что эта болезнь наверняка не сократит вашу жизнь. Конечно, хотелось бы совсем избавить вас от неприятных ощущений, но пока это мы не умеем. Но ведь есть множество людей, которые продолжают жить полной жизнью, несмотря на то, что у них есть та или иная маленькая болезнь. Есть женщины, у которых месячные болезненные. Но они твердо знают, что через несколько дней все пройдет, и они снова станут здоровыми. Так зачем же вам относится к каждому обострению, как к жизненной трагедии? Почему бы вам не поступать так, как делает большинство людей в случае головной боли? Они просто принимают таблетку и продолжают заниматься своим делами, ведь они знают, что боль эта непременно пройдет. Так что не стоит всякий раз думать, что произошло ужасное несчастье. Отнеситесь к приступу болезни как к очередной житейской неприятности. Вы увидите, что при таком подходе ваше страдание сразу окажется не столь большим, как было раньше…».

Я неоднократно убеждался в пользе подобных рассуждений, особенно, если они высказаны в дружеской беседе сочувственным тоном.

Очень важно приободрить больного и похвалить его. Повод для этого найти нетрудно. Скажем, за то мужество, которое он проявляет в повседневной жизни, несмотря на болезнь; за его заботу о близких; за то, что он всё-таки продолжает работать или учиться; за то, что он не пристрастился к наркотикам и т. д. Точно так же бодрит и улучшает настроение отмена разных ограничений, неразумно рекомендованных в прошлом. Всё это уменьшает место, которое болезнь занимает в душевном мире человека.

Вот характерное наблюдение.

На амбулаторный приём явилась худенькая бледная миловидная женщина 26 лет с жалобами на слабость, утомляемость, частые простудные заболевания, после которых длительно держится субфебрильная температура 37,1- 37,2. Больна около 4 лет.

При расспросе: сон плохой, по утрам слабость, к вечеру самочувствие несколько лучше. Устает даже от чтения. Часто беспокоит сердцебиение (ритмичное). Аппетит хороший, не худеет. Менструальный цикл не нарушен, кровопотери невелики. Была искусственно прерванная беременность, родов не было.

В разводе 4 года, живет одна, отдельно от родителей. Брат умер от септического эндокардита, возникшего на фоне тяжелого сахарного диабета.

При физикальном исследовании не обнаружено каких-либо отклонений от нормы. ЭКГ в норме.

Обращали на себя внимание замкнутость и некоторая депрессивность больной. Поэтому я снова вернулся к расспросу.

-Какое у вас чаще настроение – хорошее, ровное, или угнетенное, печальное?

- Обычно плохое.

- Бывает ли чувство внутреннего напряжения, дрожи?

 - Да, часто.

 - Общительны ли вы, часто ли ходите в гости, в театр?

Здесь больная оживилась и со смущенной улыбкой ответила: «Редко, боюсь выпить вина, мне от него хуже становится».

Очевидно, помимо несомненной депрессии, больная страдала и от своего одиночества. Вряд ли случайным совпадением было начало жалоб вскоре после развода или незадолго до него. Да и смерть брата от болезни сердца могла усилить опасения за свое здоровье.

Поэтому я сказал ей: «Сердце и легкие у вас совершенно здоровы. Результаты анализов отличные, рентгенологически тоже ничего плохого не выявлено. У вас небольшая депрессия. Я назначу вам совсем немного лекарств в очень маленьких дозах, амитриптилин четверть обычной таблетки на ночь (=0,0125) и пиразидол тоже четверть таблетки (=0,0125) утром. Они укрепят нервы, и вы вернетесь к нормальной полноценной жизни. Бояться вам нечего, живите активно, наслаждайтесь всеми благами жизни, пока вы молоды. Я настолько уверен в вашем здоровье, что, если бы вы меня спросили, можно ли вам иметь ребенка, я без малейшего колебания разрешил бы».

Больная заулыбалась, порозовела и сказала: «А я, знаете, боюсь замуж, ведь я очень слабая…»

- Что вы, отбросьте пустые страхи, вы не хуже других, всё у вас наладится, и если встретите хорошего человека, выходите замуж, заводите детей и стройте планы на многие десятилетия вперед!

Больная расцвела, стало горячо благодарить за помощь.

При осмотре через полгода: часто улыбается, самочувствие хорошее, жалоб нет, настроение бодрое. Остается добавить, что, назначая столь ничтожные дозы антидепрессантов, я рассчитывал не столько на их фармакологическое действие, сколько на плацебо эффект: доктор действительно дал лекарства «от нервов», но в такой малюсенькой дозе, что, наверное, и сама болезнь не так уж велика…

В заключение несколько слов о своеобразной группе больных. Они предъявляют врачу кипы анализов, выписок и консультаций; нередко они ведут дневник своей болезни. Всё это означает, что болезнь стала главным и самым важным содержанием духовной жизни больного. Понимающему врачу это сразу говорит, как следует себя вести с таким больным. Дело в том, что пациент подсознательно не желает расстаться с дорогим его сердцу сокровищем. Ведь это делает его незаурядным, придает значительность и вызывает уважение и сочувствие окружающих.…

Мои попытки освободить таких больных от их «любви» к своей болезни редко оказывались успешными. Они ждут от меня не освобождения от болезни, а лишь дополнительного подтверждения наличия у них этой болезни и нового доказательства её неизлечимости или упорства.

Вот что говорит об этом выдающийся немецкий психиатр Эрнст Кречмер (Ernst Kretschmer, 1988–1964) в своей замечательной книге «Медицинская психология» (есть русский перевод): «Если бы мы сказали некоторым пациентам, что их болезнь совершенно невинна, они бы нам этого никогда не простили. Существуют женщины, для которых «их» камни в печени являются темой, любовно и с подробностями развиваемой ими в каждом вагоне, точно разговор идет о родных детях. Они ездят с этим от одного врача к другому, чтобы получить от них заверение, будто те никогда не наблюдали такого тяжелого случая, или чтобы потом рассказывать о знаменитом профессоре X, якобы нашедшем их случай совершенно загадочным. Здесь камень в печени является чем-то, повышающим самооценку... Он способствует наивному и невинному возвеличению собственной личности чем-то, чего другие не имеют. Он придает личности, в сущности пошлой и ограниченной, особую выразительность. Он служит той же цели, что у других их ум, богатство или знатное происхождение».

Вот поучительный случай.

В качестве семейного врача я многие годы наблюдал крепкого мужчину лет 60, который постоянно жаловался на сильные боли в спине, в грудной клетке и в ногах.

Многочисленные исследования, включая повторные рентгенограммы, изотопное сканирование скелета, компьютерную томографию, различные биохимические анализы, повторные консультации ортопедов и кардиологов, позволяли говорить лишь об умеренном остеопорозе.

Применение всевозможных медикаментов и физиотерапия не давали облегчения. Вновь и вновь больной приходил на прием, плачущим голосом жаловался на боли и просил помощи – обычно повторный курс инъекций вольтарена и новую, более авторитетную консультацию. Безуспешным оказалось и лечение в специализированной клинике боли при крупном госпитале.

Наконец, я решил назначить ему наркотики, которые, как известно, теперь иногда применяют при хронических болях неракового происхождения.

Я объяснил больному суть проблемы и заверил, что на сей раз его страдания прекратятся. Я выписал наркотические таблетки на 10 дней и просил его явиться через неделю.

К моему удивлению он пришел только через месяц, да и то - совсем по другому поводу. Лишь на прямой вопрос, помогли ли таблетки, он смущенно ответил, что в тот день таблеток в аптеке не оказалось, а потом он передумал и хочет снова обратиться в клинику боли. Я решил, что он просто не доверяет рекомендации обычного семейного врача, и дал ему направление на консультацию.

Через несколько дней он принес мне оттуда заключение с рекомендацией  –дать наркотическое средство, правда, другое. Я выписал то, что рекомендовала авторитетная клиника, и снова попросил его показаться через неделю. Однако теперь я был почти уверен, что он не придет ко мне так скоро и вряд ли воспользуется этими таблетками. И действительно, когда он, наконец, через месяц явился, то, упредив меня, сразу стал настаивать на новой консультации. На вопрос о наркотических таблетках он нехотя и вскользь сказал, что попробовал, но, не получив облегчения, оставил их.

Тут, наконец, все стало ясно. Больной явно не хотел освободиться от своих болей! Роль многолетнего страдальца стала главным содержанием жизни моего пациента! Если у него не станет болей, то он потеряет свой престиж и значительность в глазах окружающих, ущерб будет нанесен и самооценке.

Надо подчеркнуть, что здесь не было и речи о материальной выгоде (пенсия, инвалидность и т.п.). Напротив, больной продолжал тратить немалые деньги на все новых целителей и шарлатанов. Зачем же тогда он обращался ко мне, зная, что я могу предложить лишь новую порцию малоэффективных аналгетиков?

Просто каждый визит к врачу вновь подтверждал его статус тяжелого и загадочного больного. В этом смысле очередной курс инъекций был, конечно, гораздо солиднее, чем таблетки или свечи. Выходит, я действительно нужен был ему именно как врач, но не для борьбы с болезнью, а для получения очередного аттестата, так сказать, морального больничного листа…

В таких случаях (кстати, довольно редких) я прекращаю свои настойчивые попытки избавить пациента от его «сокровища» и в известной степени иду на поводу у больного, если только его просьбы не выходят за рамки обычных врачебных мероприятий: повторные анализы, повторные консультации, курс инъекций какого-нибудь общепринятого средства (не опасного и не слишком дорогого!!!).

Н. А. Магазаник

В этом эссе частично использованы материалы из моей книги «Диагностика без анализов и врачевание без лекарств», М., 2014 год, издательство «КВОРУМ». Получить электронную версию книги можно совершенно бесплатно у меня по адресу magazanikn@gmail.com

https://vrachirf.ru/concilium/54082.html


Категория: Медицина | Просмотров: 96 | Добавил: Bogdan | Теги: Н. А. Магазаник, эссе, диагностика без анализов | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar