Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Сайт доктора Богданова

Среда, 20.11.2019
Главная » 2019 » Октябрь » 22 » Системный амилоидоз в практике кардиолога. Клинический случай
16:11
Системный амилоидоз в практике кардиолога. Клинический случай

Введение

Амилоидоз – заболевание, связанное с системным или локальным отложением амилоидных фибрилл во внеклеточных пространствах органов и тканей [1].

На основании природы белка-предшественника выделяют AL-амилоидоз, AА-амилоидоз и ATTR-амилоидоз и другие типы [1–3]. В настоящее время существует 36 амилоидных белков человека, из которых 14, по‑видимому, связаны только с системным амилоидозом, 19 – с локальными формами, а 3 белка – как с локальным, так и с системным амилоидозом [1].

При системном амилоидозе доминирующими органами-мишенями являются почки и сердце, затем поражаются периферическая нервная система, печень, желудочно-кишечный тракт, кости, связки [4]. При локальном типе амилоидоза поражается только 1 орган, например сердце. Морфологически при амилоидозе сердца происходит инфильтрация миокарда нерастворимым гликопротеидом – амилоидом, образующимся из различных сывороточных или локально продуцируемых белков-предшественников [5].

В США амилоидоз встречается в 0,9–1,4 случая на 100 тыс. населения [6], в Великобритании – 0,8 на 100 тыс. населения [7]. Распространенность амилоидоза в России неизвестна, поскольку его учет не ведется.

Одним из проявлений амилоидоза является рестриктивная кардиомиопатия [8–10], которая характеризуется ограничением функции желудочков при нормальном или сниженном диастолическим объеме (одного или обоих желудочков), нормальном или сниженном систолическом объеме и нормальной толщине стенки желудочка.

Наиболее ценным и объективным методом диагностики амилоидоза является биопсия с последующим исследованием гистологического материала, окрашенного конго красным, в поляризованном свете
[1, 11].

Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет около 1 года [12].

При малой настороженности врачей в отношении амилоидоза и неспецифичности симптомов заболевания системный амилоидоз все еще относится к труднодиагностируемым заболеваниям, имеющим неблагоприятный прогноз.

В качестве примера далее приводим собственное клиническое наблюдение своевременно не распознанного системного амилоидоза с вовлечением сердца, почек, манифестировавшего развитием хронической сердечной недостаточности и нефротического синдрома.

Клинический случай

Пациент Ч., 1955 года рождения, обратился в приемное отделение кардиологического диспансера 3 сентября 2018 г. с жалобами на кратковременные колющие боли в области сердца, без реакции на нитроглицерин, перебои в работе сердца преимущественно в ночное время, одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, отеки голеней и стоп.

Больным себя считает с апреля 2016 г., когда стала беспокоить одышка при физической нагрузке. При амбулаторном обследовании были выявлены высокий уровень креатинина (263 мкмоль / л), нормохромная анемия.

В июне 2016 г. обследовался в нефрологическом отделении с диагнозом «хронический пиелонефрит». Выявлены нормохромная анемия, протеинурия, повышение креатинина в крови до 246 мкмоль / л.

При выписке было рекомендовано продолжить обследование в амбулаторных условиях: консультация гематолога для исключения миеломной болезни, ирригоскопия для исключения паранеопластической нефропатии.

После выписки из стационара пациент к врачам не обращался.

За 1 мес до настоящей госпитализации стала нарастать одышка, появились отеки на голенях и стопах, а также геморрагические высыпания на коже вокруг глаз. При проведении рентгенографии органов грудной клетки (29.08.2018 г.) диагностирован правосторонний гидроторакс, выполнена плевральная пункция в отделении торакальной хирургии.

В день госпитализации в течение нескольких часов больной отметил интенсивную одышку в покое, облегчающуюся в положении сидя. Родственниками была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Госпитализирован в областной клинический кардиологический диспансер.

Из анамнеза жизни известно, что наследственность не отягощена, аллергии нет; вредные привычки пациент отрицает.

При объективном осмотре больного отмечено состояние средней тяжести. Масса тела 62 кг. Рост 172 см.

Индекс массы тела 20,5 кг / м2. Окружность талии 88 см.

Геморрагические высыпания на коже вокруг глаз. В легких дыхание везикулярное, резко ослабленное ниже угла лопатки справа, выслушиваются единичные сухие хрипы.

Частота дыхательных движений 18–20 в минуту. Ослаблен I тон сердца, выслушивается систолический шум на верхушке, ритм правильный с частотой сердечных сокращений 95 уд / мин, 1–2 экстрасистолы в минуту.

Артериальное давление 90 / 60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Печень +5,5 см от края реберной дуги, безболезненная, край печени ровный, несколько уплотнен. Стул ежедневный, кал оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отмечены отеки голеней и стоп.

В общем анализе крови в динамике выявлено снижение гемоглобина со 116 г / л до 109 г / л (табл. 1).

В общем анализе мочи: белок 3,0 г / л, эритроциты измененные, 15–20 ед. в поле зрения, в остальном – без патологии.

За время лечения значимой динамики не отмечено.

Биохимическое исследование крови: гипоальбуминемия, повышение уровня креатинина и мочевой кислоты (табл. 2).

Примечание. ХС-ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС-ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности; АСТ – аспартатаминотрансфераза; АЛТ – аланинаминотрансфераза; КФК – креатинфосфокиназа; КФК-МВ – МВ-фракция креатинфосфокиназы.

Скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI в динамике составила 50 мл / мин / 1,73 м(от 04.09.2018 г.) и 8 мл / мин / 1,73 м2 (от 14.09.2018 г.).

Электрокардиография (ЭКГ): синусовый ритм. Нормальное положение электрической оси сердца. Атриовентрикулярная блокада I степени. Признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) с изменениями миокарда боковой стенки. Снижен вольтаж комплекса QRS в стандартных отведениях. За время наблюдения существенной динамики не выявлено (рис. 1).


Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: синусовый ритм с частотой 88–109 уд / мин, 105 одиночных желудочковых экстрасистол, 1 парная желудочковая экстрасистола, 28 наджелудочковых экстрасистол. Постоянно регистрировался отрицательный зубец Т с эпизодами депрессии сегмента ST до 0,1 мВ. При проведении компьютерной томографии органов грудной полости выявлена картина двустороннего гидроторакса (рис. 2).


Эхокардиография: снижение сократимости ЛЖ и его гипертрофия, нарушение диастолической функции по рестриктивному типу, расширение полостей предсердий.

Выявлены патологические потоки в полостях сердца, определена легочная гипертензия. Миокард ЛЖ имел повышенную эхогенность с более яркими включениями.

Повторное проведение эхокардиографии не продемонстрировало значимой динамики (рис. 3, табл. 3).


За время пребывания пациента в стационаре ему проводили следующее лечение: внутрь леспефлан, энтеросгель, аллопуринол; внутривенно инфузии 0,9 % натрия хлорида, лазикс 160 мг / сут, цефтриаксон 1 г / сут.

На фоне терапии сохранялись умеренная одышка, слабость, отеки нижних конечностей. Боли в грудной клетке не повторялись. Состояние оставалось стабильным.

На консилиуме было предположено системное поражение в виде амилоидоза почек и сердца с развитием хронической болезни почек С5 и хронической сердечной недостаточности в стадии IIБ III функционального класса. Рекомендованы гистологическое подтверждение наличия амилоида и определение варианта амилоидоза иммуногистохимическим методом.

14.09.2018 г. (на 12‑й день госпитализации) утром пациент внезапно потерял сознание. Были выполнены непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких. После проведенных врачом-реаниматологом мероприятий пациент пришел в сознание. Восстановился синусовый ритм с частотой 94 уд / мин, артериальное давление 70 / 40 мм рт. ст. На ЭКГ зарегистрирована синусовая тахикардия.

Через 3 ч в палате реанимации у пациента возник позыв на рвоту с последующей потерей сознания. Проводимые реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких) не имели эффекта в течение 30 мин, на фоне асистолии констатирована смерть.

Основной заключительный клинический диагноз был сформулирован следующим образом: амилоидоз почек, сердца.

Осложнения. Хроническая болезнь почек С5 А3. Нефротический синдром. Желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия. Хроническая сердечная недостаточность стадии IIБ III функционального класса. Умеренная легочная гипертензия. Двусторонний гидроторакс. Правосторонняя (от 27.08.2018 г.), левосторонняя (от 29.08.2018 г.) плевральные пункции.

Результаты патологоанатомического вскрытия от 15.09.2018 г. В плевральной полости справа выявлена светло-желтая прозрачная жидкость в объеме 1700 мл, слева – 600 мл; в полости перикарда – 150 мл. Миокард плотно-эластичной консистенции, на разрезах – красно-коричневого цвета, сального вида. Толщина стенки ЛЖ 2,0 см, перегородки – 1,8 см, правого желудочка – 0,2 см.

С поверхности разреза верхних долей легких при надавливании стекает пенистая кровянистая жидкость в небольшом количестве. Печень плотно-эластичной консистенции, на разрезах – красно-коричневого цвета, сального вида.

Фиброзная капсула почки снимается с трудом, поверхность мелкозернистая. Паренхима плотной консистенции, на разрезе – серого цвета, сального вида, граница между корой и пирамидами нечеткая. Селезенка плотной консистенции, на разрезах – серо-синюшного цвета, сального вида. Микропрепараты проанализированы с окраской конго красным. В легких по ходу артерий – отложение бесструктурных белковых эозинофильных масс (амилоидоз).

В печени по ходу ретикулярной стромы долек, в стенках сосудов, протоков – отложение бесструктурных белковых эозинофильных масс (амилоидоз), полнокровие центральных вен. В почках – большая часть клубочков с отложением амилоида (рис. 4).

Стенки капсул Боумена склерозированы, просветы их расширены, со следами белка. Гистологическая картина в селезенке: диффузное отложение амилоида по всей пульпе, полнокровие синусов. Сердце: белковая дистрофия и неравномерная гипертрофия кардиомиоцитов; под эндокардом, в волокнах и сосудах – стромы, а также в эпикарде по ходу вен – отложение бесструктурных белковых эозинофильных масс (амилоидоз) (рис. 5).


По результатам вскрытия был установлен основной диагноз – системный амилоидоз: поражение почек, сердца, селезенки, печени, легких, надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез.

Осложнения. Азотемическая уремия: серозно-геморрагический гастроэнтероколит. Гидроперикард, гидроторакс: правосторонняя плевральная пункция, левосторонняя плевральная пункция. Катаральный цистит. Дистрофические изменения паренхиматозных органов. Отек легких.

Обсуждение

Данное клиническое наблюдение является примером поздней диагностики системного амилоидоза и посмертной верификации диагноза, что связано с неспецифичностью симптомов, а также быстро прогрессирующим течением заболевания.

Первоначальный диагностический поиск сводился к тому, чтобы провести дифференциальную диагностику кардиомиопатии у пациента: гипертрофическая или рестриктивная.

На эхокардиографии обращали на себя внимание изменения, характерные для рестриктивной кардиомиопатии: выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ, нарушение диастолической функции по рестриктивному типу при отсутствии видимых причин гипертрофии миокарда ЛЖ, таких как обструкция выносящего тракта ЛЖ, артериальная гипертензия в анамнезе и значимые структурные нарушения клапанного аппарата сердца.

На ЭКГ (см. рис. 1) определялось снижение вольтажа зубцов в стандартных отведениях, что может указывать на рестриктивную кардиомиопатию, вызванную амилоидозом [13].

Следует помнить, что за быстрым прогрессированием сердечной и почечной недостаточности, рефрактерной к терапии, может скрываться амилоидное поражение сердца и почек.

Заподозрить наличие амилоидоза у данного пациента позволило выявление периорбитальных геморрагий, рецидивирующих в одних и тех же местах, в сочетании с концентрической гипертрофией ЛЖ, по данным эхокардиографии, при отсутствии артериальной гипертензии, с нарушением диастолической функции по рестриктивному типу, наличием ярких включений в структуре миокарда, а также клиникой декомпенсации хронической сердечной недостаточности с сохраненной или сниженной фракцией выброса ЛЖ, плохо поддающейся терапии, кроме того – поражение почек (гипоальбуминемия, протеинурия, отеки) [13, 14].

Решающим методом исследования в диагностике амилоидоза могло стать проведение биопсии периферических тканей (слизистая прямой кишки, полости рта, подкожно-жировая клетчатка), которая была рекомендована консилиумом врачей, но не выполнена в виду смерти пациента.

Отметим, что современная морфологическая диагностика амилоидоза предусматривает не только обнаружение, но и обязательное типирование амилоида, поскольку от этого зависит терапевтическая тактика.

Для этого используют окрасочные методы и иммуногистохимическое исследование с панелью антисывороток к основным типам амилоидного белка (специфические антитела против АА-белка, легких цепей иммуноглобулинов, транстиретина и β2‑микроглобулина). Но иммуногистохимическое исследование не обладает абсолютной эффективностью, и в редких случаях целесообразно применение методов протеомного анализа амилоида.

Также для выявления олигосекреторной моноклональной гаммапатии (характерной для AL-амилоидоза) необходимо одновременное применение методов электрофореза, иммунофиксации крови и суточной мочи, количественной оценки уровня свободных легких цепей иммуноглобулинов в сыворотке крови методом Freelite, а для определения клональности и злокачественности плазмацитов рекомендовано проведение цитогенетического исследования и иммунофенотипирования костного мозга [15].

По результатам патологоанатомического исследования сделан вывод: причиной смерти больного стал системный амилоидоз, проявившийся хронической почечной и острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

У пациента клинически амилоидная нефропатия манифестировала изолированной протеинурией с неуклонно прогрессирующим течением хронической болезни почек (возрастал уровень креатинина, снижалась скорость клубочковой фильтрации) на фоне низкого артериального давления.

При этом отложение амилоида между кардиомиоцитами миокарда привело к нарушению межклеточных контактов и развитию сердечной недостаточности, которая в дебюте болезни длительное время протекала бессимптомно и быстро прогрессировала от правожелудочковой до систолической дисфункции и застойной сердечной недостаточности.

Амилоидная нефропатия и рестриктивная кардиомиопатия привели к развитию отека легких, гипоксии и критическому нарушению функции органов. Сформировался непреодолимый порочный круг.

Из собранного при жизни пациента анамнеза установлено, что наследственными заболеваниями, ревматоидным артритом, туберкулезом он не страдал, очагов гнойной инфекции не имел.

Для исключения миеломной болезни проведена рентгенография черепа и костей таза – патологии не выявлено.

Поскольку никаких данных о наличии вторичного амилоидоза у пациента нет, можно прийти к выводу, что амилоидоз носил первичный, а по данным аутопсии – системный характер.

Заключение

Описанный клинический случай демонстрирует сложность своевременной диагностики системного амилоидоза в клинической практике, причем для врачей любой специальности. Большое значение имеет квалификация врачей функциональной и ультразвуковой диагностики, поскольку их умение прочитать данные ультрасонографии и ЭКГ помогает ускорить верификацию заболевания у пациента.

При обследовании пациентов с жалобами, характерными для выраженной почечной, сердечной или другой органной недостаточности, при отсутствии анамнестических и объективных данных по поводу органического повреждения этих органов (инфаркт миокарда, врожденные и приобретенные пороки сердца, острый и хронический гломерулонефрит) врач должен заподозрить у пациента амилоидоз и направить в специализированное лечебное учреждение для проведения биопсии и подтверждения или исключения диагноза.

Только ранняя диагностика заболевания и своевременное начало лечения могут улучшить прогноз таких пациентов.

Источник: Журнал "Клиницист" №1-2 2019


Категория: Медицина | Просмотров: 109 | Добавил: Bogdan | Теги: системный амилоидоз | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar