Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Сайт доктора Богданова

Воскресенье, 27.09.2020
Главная » 2020 » Сентябрь » 16 » Размышления о гипертонии на белый халат
20:05
Размышления о гипертонии на белый халат

Это выражение, или «гипертензия белого халата» (white coat hypertension) используют для обозначения хорошо известного врачам феномена. У некоторых людей артериальное давление, если его измеряет доктор, особенно в своем кабинете, оказывается заметно выше, чем при измерении самим пациентом или его близкими в привычных домашних условиях. Это повышение объясняют волнением и трепетом, которые возникают у многих при попадании в загадочный мир медицины. Явление это встречается довольно часто. Обычно его рассматривают просто как досадную помеху, искажающую истинную картину. Действительно, обнаружив высокое давление при собственноручном однократном исследовании, врач может ошибочно диагностировать артериальную гипертензию у пациента, у которого на самом деле давление, как правило, нормально (гипердиагностика заболевания).

Для того чтобы обойти это нежелательное препятствие, предлагают разные ухищрения. Чаще всего рекомендуют измерять АД не сразу, а спустя три или даже пять минут, после того, как пациент отдохнул в полном молчании (Medscape - Nov 13, 2017). Вряд ли стоит говорить, что эта рекомендация совершенно неприменима в условиях неумолимой конвейерной гонки, которая характеризует работу врача общей практики. Другие советуют, чтобы давление измерял не сам доктор, а медсестра или даже просто автоматический аппарат. Группа американских авторов рекомендовала с этой же целью глубокое дыхание (J Am Board Fam Med. 2004;17,3, 184-189). По их словам, после нескольких глубоких вдохов давление у пациента снижается, и повторное измерение дает величину, которая не искажена влиянием «белого халата». Впрочем, не могу не заметить, что уже давным-давно (с 1957 г.), я много раз видел, как мой тогдашний шеф проф. Б.Е.Вотчал регулярно использовал тот же самый прием именно с этой целью, - почти за полвека до публикации в американском журнале…

Однако мой полувековой опыт позволяет мне решительно не согласиться с общепринятым мнением, что гипертония на белый халат является нежелательным, хотя и незначительным феноменом, который несколько искажает истинную клиническую картину. Напротив, для меня этот феномен является очень ценным показателем повышенной реактивности сердечно-сосудистой системы пациента. Обнаружение гипертонии на белый халат позволяет делать важные в практическом отношении выводы. Независимо от того, получим ли мы при нашем измерении 120/80 мм. рт. ст. или 220/110 мм рт. ст., эти цифры говорят лишь о том, что да, действительно, в тот самый момент, когда мы производили измерение, артериальное давление у нашего пациента было именно таким – нормальным или высоким. Но это измерение, как бы старательно мы его ни производили, - сразу или после пяти минут отдыха, - не дает нам информации, каким оно окажется через минуту, через час или через 12 часов. Ведь артериальное давление вообще гораздо более переменчиво, чем, скажем, частота дыхательных движений или частота пульса, и уж заведомо более лабильно, чем количество лейкоцитов или рН в крови. При однократном измерении артериального давления, мы получаем всего на всего просто один малюсенький кадр из длинной киноленты!

Вот случай из практики, многому научивший меня. В 1962 г. в клинику проф. Б.Е.Вотчала поступил для лечения по поводу эссенциальной гипертензии академик В. В. Парин. Он был известен не только как выдающий физиолог, но и как невольный «герой» одной из мрачных историй сталинского послевоенного времени. В 1946 г. он во главе группы советских ученых как академик-секретарь АМН СССР посетил США по приглашению Американской академии наук и договорился там о совместном издании двумя академиями книги, в которой рассказывалось об экспериментах в СССР по поискам противораковых антибиотиков. Дело в том, что как раз в то время советские исследователи Н. Г. Клюева и Г. И. Роскин обнаружили противораковую активность простейшего микроорганизма Трипаносома круцис и даже наладили небольшое экспериментальное производство круцина. Работы эти еще не были окончены, но вызвали большой интерес за границей, в частности, в США. Еще был жив дух сотрудничества, возникший во время только что закончившейся войны с фашизмом, «холодная война» еще не началась, железный занавес еще не опустился, так что все ожидали скорой победы над раком в результате совместной работы советских и американских ученых. Инициатива издания этой книги принадлежала Министерству Здравоохранения СССР и была лично одобрена тогдашним министром иностранных дел В.М. Молотовым, вторым человеком в государстве после Сталина. Но к тому времени, когда советская делегация вернулась из США, холодная война была уже в полном разгаре. Сразу по возвращении В.В.Парина арестовали, обвинили в том, что он продал американцам секрет лечения рака за подаренную ему самописку (!) и осудили на 25 лет тюрьмы. Наскоро был выпущен «художественный» кинофильм «Суд чести», в котором изобразили, как советские ученые организовали свой общественный суд над негодяем ученым, пресмыкавшимся перед буржуазным Западом, и дошедшим в своем моральном падении до шпионажа в пользу врага… Всем ученым (кроме, конечно физиков – атомщиков), приказали поменьше читать книги ученых «иностранцев – засранцев», как выразился сам Сталин. Это не анекдот: в воспоминаниях Константина Симонова «Сталин глазами человека моего поколения» он сообщает, что сам слышал эти слова из уст «корифея науки». Начальство призвало ученых полагаться, в основном, на отечественных авторов, которые , оказывается, всё открыли раньше и лучше…Как отметил в своих захватывающих воспоминаниях выдающийся патологоанатом Я. Л. Рапопорт (они есть в интернете), такая ситуация «оказалась на руку наиболее бездарным и беспринципным учёным», для которых «массовый отрыв от зарубежной литературы облегчал использование её для скрытого плагиата и выдачу его за оригинальное исследование». Увы, последствия этого отрыва от зарубежной науки сказываются даже сейчас…

После смерти Сталина вздорные обвинения сняли, В. В. Парин был полностью реабилитирован, и его научная деятельность развернулась еще успешнее. Он даже возглавил все медико-биологические исследования в советской космической программе. Однако годы, проведенные во Владимирской тюрьме, не прошли бесследно. У Василия Васильевича возникла высокая артериальная гипертензия, не поддававшаяся тогдашним лекарствам. Шеф клиники проф. Б.Е.Вотчал назначил меня лечащим врачом В.В.Парина. Я должен был испробовать новое зарубежное гипотензивное средство, поступившее к нам на апробацию, - исмелин (guanethidine).

Василий Васильевич был очень интересным и приятным собеседником, так что во время утренних обходов я обычно слегка задерживался в его палате. Однажды, измерив давление (оно было 140/90) и не сняв манжету тонометра, я перевел разговор на обстоятельства его ареста. Василий Васильевич с большим юмором рассказал, как сразу после служебной командировки в США его вызвали на заседание Политбюро, как все члены Политбюро молча и с испугом следили за тем, как Сталин неспешно прохаживался по громадному залу, как, наконец, Сталин сказал: «Я Парину не доверяю», как его потом повезли на Лубянку в такой спешке, что забыли захватить его паспорт, и поэтому охрана там долго препиралась с арестовавшими его офицерами и не хотела его впускать, и т.д. Василий Васильевич сказал мне даже с улыбкой, что он рискнул вмешаться в этот спор и сказал, что если без паспорта нельзя, то может быть, он поедет к себе домой? На что охранники в ужасе замахали руками и, в конце концов, его впустили в громадное здание КГБ без удостоверения личности…

Не прекращая беседы, я вновь измерил давление. Она оказалось 240/130, хотя, насколько можно было судить по всему поведению больного, он был совершенно спокоен и с добродушной улыбкой вспоминал о приключении, которое закончилось давным-давно, да еще самым благополучным образом. Я незаметно перевел разговор на тему патофизиологии легочного кровообращения, что входило в круг наших с В. В. интересов, и вновь измерил давление. Оно снова было 140/90! Итак, даже мимолетное воспоминание об уже давно законченном тягостном эпизоде, которое сейчас, вроде бы, не сопровождалось эмоциями гнева и горечи, всё-таки вызвало резкое повышение артериального давления. Можно лишь догадываться, каким было это давление тогда, в те ужасные минуты! А вот и своеобразное продолжение этой истории, которое мне довелось наблюдать много лет спустя. В 1971 г. В.В. Парин скончался, но с его женой Ниной Дмитриевной у меня сохранились самые дружеские отношения. В последующие годы она несколько раз рассказывала мне, что у нее появилась лабильная гипертония, при чем резкие подъемы давления возникали как будто без всякой видимой причины. Некоторые врачи, да и сама больная склонны были связывать эти скачки с модной тогда причиной - атмосферными пертурбациями и «магнитными бурями». Один из таких кризов закончился кровоизлиянием в сетчатку глаза. Возник же этот криз сразу после посещения ею могилы В.В. в годовщину его смерти!..

Разумеется, я знал из книг, что артериальное давление может повыситься под влиянием страха, тревоги или ярости. Но мне казалось, что это бывает лишь тогда, когда эмоции настолько сильны, что они проявляются во всём поведении человека. Ведь когда физиологи изучают влияние эмоций на артериальное давление, они подвергают экспериментальных животных чрезвычайно сильным стрессам, чтобы иметь видимое даже со стороны доказательство душевной бури. Здесь же резкий скачок давления был вызван всего лишь мимолетным недобрым воспоминанием, о котором пациент рассказывал совершенно невозмутимо и даже с добродушным юмором. Вероятно, Василий Васильевич и в самом деле не испытывал при этом по-настоящему сильный гнев, горечь и негодование. Точно также житейский опыт говорит нам, что ежегодное посещение вдовою могилы мужа не является каким-то исключительным, трагическим событием, и вряд ли оно должно вызывать настолько сильное душевное потрясение, чтобы гипертонический криз и кровоизлияние в сетчатку глаза оказались неизбежными.

Оказывается, даже мимолетное душевное волнение, которое человек может попросту не заметить из-за его слабой интенсивности, способно вызвать резкий скачок артериального давления! И действительно, нередко, когда я находил гипертонию на белый халат у своих пациентов, они с удивлением и недоверием слушали мое объяснение, что они, оказывается, испытывают сейчас волнение, и что именно поэтому давление у них повысилось. Но ведь в реальной жизни чуть ли не ежедневно бывают стрессы гораздо сильнее, чем рутинный визит к врачу, например, семейные ссоры, конфликты на работе, тревога за родных и близких, горечь несбывшихся надежд, денежные проблемы и т.д. Такие эмоции не могут не вызывать значительную сосудистую реакцию. Это одна из главных причин того, что наше артериальное давление постоянно колеблется.

Вот почему с тех пор при жалобе на лабильную гипертонию, я думаю, в первую очередь, не о феохромоцитоме или о какой-либо другой экзотической причине повышения артериального давления. Вместо этого я с особым вниманием расспрашиваю больного о его жизненных обстоятельствах и деликатно пытаюсь проникнуть в его внутренний душевный мир. Как правило, при таком подходе удается обнаружить какое-то душевное неблагополучие, «невидимые миру слёзы». Это объясняет внезапные подъемы артериального давления гораздо проще и убедительнее, чем модная ссылка на перемену погоды или «магнитные бури».

Кроме того, такая тактика оказывается гораздо продуктивнее, чем упорные поиски каких-то редких причин гипертонии. Многолетний опыт научил меня, что безуспешны попытки нормализовать такое скачущее давление с помощью одних лишь гипотензивных средств. Эти лекарства в умеренных дозировках не предупреждают внезапный всплеск артериального давления. Если же дозу увеличить, то в межприступный период, когда давление нормально, оно может упасть до опасного уровня. Эти больные нуждаются не только в таблетках, но и в психологической поддержке. Надо помочь им выработать стоицизм, научить их относиться к повседневным жизненным трудностям спокойнее, избавить их от привычки трагически воспринимать даже незначительные, в сущности, житейские невзгоды… Один американский врач остроумно сказал, что есть люди, которые считают трагедией, если ветер сорвал шляпу с их головы…

Кстати, одной из частых причин сосудистого криза является обнаружение самим пациентом (а еще чаще – пациенткой) преходящего и умеренного повышения артериального давления. Цифры эти пугают, больной впадает в панику и лихорадочно хватает первые оказавшиеся под рукой таблетки. Но поскольку их гипотензивное действие не может наступить мгновенно, то ужас, а вместе с ним и артериальное давление нарастают. Возникают тахикардия, гипервентиляция с головокружением, а то и стенокардия… Я в таких случаях просто объясняю больному, что кратковременное повышение артериального давления гораздо менее опасно для кровеносных сосудов, чем длительная и стойкая гипертония, и что поэтому в такой ситуации главное - не надо бояться; вместо того, чтобы в смятении глотать разные таблетки, гораздо полезнее успокоить себя, занявшись каким-нибудь простеньким делом, скажем, помыть посуду или посмотреть телевизионную передачу….

Конечно, сосудистый ответ на эмоцию зависит не только силы переживания, но и от реактивности конкретного человека. Недаром гипертония на белый халат наблюдается не у всех пациентов (от 25% до 77% в разных исследованиях). Но уж если человек реагирует повышением давления даже на осмотр врача, то какова же будет его реакция на подлинные жизненные трудности и конфликты, пусть даже мелкие, с которыми каждый из нас сталкивается чуть ли ни ежедневно? Легко предположить, что в дальнейшем именно из таких вот гиперреакторов рекрутируются больные эссенциальной гипертензией.

Вот несколько подтверждений этой мысли. В Японии длительно наблюдали за пациентами с четко выраженной гипертонией на белый халат (128 человек) и за лицами, у которых этой реакции не было (649 человек). Спустя восемь лет эссенциальная гипертензия возникла у каждого второго (46,9%) реактора на белый халат и только у одного из пяти (22,2%) стабильных нормотоников. Иными словами, сосудистая реакция на белый халат увеличивает шансы заболеть в будущем эссенциальной гипертонией более чем в два раза (Arch Intern Med. 2005 Jul 11;165(13):1541-6). Другое, тоже массовое исследование (2051 человек), выполненное в Италии (Hypertension 2013; 62: 168-174), обнаружило, что при длительном наблюдении (до 16 лет!) у больных с гипертоний на белый халат, но с нормальным давлением в домашних условиях, сердечно-сосудистая смертность была в 2,04 раза выше, чем у стабильных нормотоников. Что же касается больных, у которых артериальное давление было повышено постоянно, независимо от условий его измерения, то у них смертность была еще выше – 2,94. Наконец, авторы обширного обзора о гипертонии на белый халат (MedGenMed. 2007 Mar 13;9(1):52) прямо приходят к выводу, что она отнюдь не является невинным доброкачественным феноменом, «а частью непрерывного континуума в развитии истинной эссенциальной гипертензии». Их заключение категорично: «гипертония на белый халат может быть важным шагом на пути эволюции к развернутой гипертензии».

Резюмирую. Гипертония на белый халат не является всего лишь досадной, но ничего не значащей реакцией некоторых пациентов, на которую просто надо делать мысленную поправку. Напротив, это ценный индикатор повышенной психологической и сосудистой реактивности данного пациента.

Вот довольно частая ситуация. Больной с несомненной артериальной гипертензией получает уже вполне, казалось бы, адекватное лечение, так что давление при повторном измерении дома вполне удовлетворительное. Но как поступить доктору, если он у себя в кабинете снова обнаруживает высокие цифры? Невольно возникает желание избавиться от этого досадного факта, который портит такую в целом хорошую, благостную картину. Да и сделать это, оказывается, совсем легко. Можно, например, измерить давление еще несколько раз, пока больной не успокоится, и записать наименьшую цифру, или хотя бы взять среднюю арифметическую. Или предложить больному сделать несколько глубоких вдохов – это тоже снизит результат. Или же предложить пациенту сначала отдохнуть в полном молчании пять минут и лишь потом измерить давление. Наконец, можно поручить измерение медицинской сестре – у неё цифры, наверное, будут лучше…

Но ведь на самом деле все эти ученые ухищрения искажают истинное положение дел. Гипертония на белый халат показывает, что у больного ненормально увеличена сосудистая реакция на пустяковую, в сущности, житейскую ситуацию. Разве визит к врачу является таким уж тяжелым душевным переживанием? Здравый смысл говорит нам, что вот если, например, сын получил в школе двойку, или если муж пришел домой навеселе, то такие события определенно волнуют нас гораздо сильнее, чем измерение давления врачом. Что же тогда говорить о семейных ссорах, угрозах увольнения и подобных серьезных обстоятельствах, когда сосудистая реакция просто обязана быть несравненно сильнее. Тот факт, что артериальное давление при измерении его дома стало нормальным, говорит лишь о том, что пока нам удалось снизить его только для максимально благоприятных условий спокойной домашней обстановки. Это все равно, как если бы мы избавили больного с тяжелой сердечной недостаточностью только от одышки в покое и посчитали бы это вполне достаточным врачебным достижением. Но ведь больному этого мало, он справедливо хочет избавиться также и от одышки при ходьбе и вообще при физических нагрузках!

Реакция на белый халат говорит, что наш подопечный всё-таки не защищен от резких скачков давления в реальных условиях активной жизни. Конечно, легко понять нежелание врача увеличивать дозировку гипотензивных средств в этой ситуации: как бы не вызвать чрезмерное падение артериального давления в условиях покоя. Что же делать? Моя тактика заключается в следующем. Если у моего пациента артериальное давление дома уже нормально (140/90 или ниже), а при моем измерении оказывается значительно выше (на 20-30 мм рт. ст. и более), то я, вместо того, чтобы с помощью какого-нибудь маневра (глубокое дыхание, отдых на протяжении пяти минут и т. п.) получить «правильное» или «истинное» артериальное давление, всё-таки осторожно несколько увеличиваю дозировку, чтобы добиться уменьшения (не полной ликвидации!) этой разницы, то есть, гипертонии на белый халат.

Однако главное значение рассматриваемого феномена заключается в том, что он прямо-таки диктует врачу применить простейшие психотерапевтические меры для понижения этой чрезмерной возбудимости и реактивности. Надо помогать нашему подопечному вырабатывать более стоическое отношение к повседневным жизненным трудностям, которые неизбежны. В Москве я часто полушутливо советовал своим больным проводить политику «сплошной электрификации». В ответ на их недоуменный взгляд я объяснял: «Относитесь ко всему, как до лампочки…». Больные понимающе улыбались…

Кроме того, феномен гипертонии на белый халат можно использовать не только при оценке личности в целом, но и в прогностическом плане в смысле возможности развития в будущем эссенциальной гипертензии у данного пациента. Случай, описанный в начале этого эссе, демонстрирует, вдобавок, какое громадное, прямое и очень быстрое воздействие оказывают отрицательные эмоции на артериальное давление человека. Конечно, в этом факте нет ничего нового. Но в учебниках и в обзорах, авторы которых стараются излагать проблему максимально полно, беспристрастно и со всех точек зрения, этот аспект упоминают лишь бегло среди множества других возможных факторов развития эссенциальной гипертензии (гипертонической болезни).

Возьмем, например, РУССКОЯЗЫЧНОЕ издание такого солидного справочника, как Википедия. Кстати, в ней статья «Эссенциальная гипертензия» подверглась авторской правке совсем недавно (19 мая 2020), и, стало быть, в ней изложены самые новейшие представления. В этом обзоре перечислены следующие факторы возникновения этой болезни: генетическая предрасположенность, ожирение, курение, избыточное потребление поваренной соли, недостаток кальция, магния и витаминов, алкоголизм, гиподинамия, и только на последнем месте «психо-эмоциональные стрессовые ситуации». В АНГЛИЙСКОМ издании Википедии (последняя редакционная правка 16 сентября 2020 г.) перечислены следующие факторы риска для возникновения эссенциальной гипертензии: генетические изменения; возраст; ожирение; соль; алкоголь; высокий уровень ренина; диабет; курение; нехватка витаминов; недостаток физических нагрузок. О нервно-психической сфере ни слова! В НЕМЕЦКОМ издании (последняя правка редактор 29. июня 2020 г.) причинами названы: генетические изменения, повышенная чувствительность к поваренной соли, ожирение и – в последнюю очередь - «гиперактивность симпатикуса (например, хронический стресс)».

Неудивительно, что молодой врач привыкает видеть не живого мыслящего и страдающего человека, а лишь его кровеносные сосуды; в них, как в пробирке, плавают ионы натрия и калия, молекулы ренина, ангиотензина, адреналина, инсулина, никотина и других веществ, которые, как его уверяют старшие товарищи, определяют уровень артериального давления, и на которые поэтому ему надо воздействовать… Наверняка, все только что упомянутые факторы действительно играют какую-то роль в патогенезе эссенциальной гипертонии. Но экспериментаторы, которые так добросовестно исследуют их, не замечают за деревьями леса, они не видят того, что сразу бросается в глаза любому практическому врачу. Ведь перед ним не лабораторное животное, а человек с его богатой внутренней жизнью. Безо всяких научных статей и без всяких ухищрений доказательной медицины врач-практик убеждается каждый день, какое громадное влияние оказывают эмоции на артериальное давление, да, впрочем, и на многие другие системы и органы любого человека. Как же можно успешно лечить эссенциальную гипертензию, если не учитывать этот, не побоюсь сказать, важнейший фактор?...

Вот почему при обследовании любого пациента с артериальной гипертензией я интересуюсь, в первую очередь, не тем, сколько он потребляет поваренной соли или алкоголя, и даже – страшно сказать – курит он или нет, а его внутренним миром: благополучна ли семейная ситуация, нет ли конфликтов на работе, какое настроение у него преобладает – дурное или хорошее, вспыльчив он или нет, и тому подобное. Ведь эти сведения позволяют мне не только дополнительно подтвердить генез артериальной гипертензии, но и помогают выбрать подходящие слова для психотерапевтической помощи пациенту ...

ПОСТСКРИПТУМ. Буквально сегодня (16 сентября 2020 г.) я прочел в самом последнем выпуске интернет-журнала MEDSCAPE от 11 сентября 2020 года статью д-ра Тэми Бреди (Dr TamyBrady) о гипертонии на белый халат. Оказалось, что у лиц с нормальным давлением (не выше 140/90) результаты измерения АД оставались практически одинаковыми, независимо от того, когда производили измерение – сразу или после пятиминутного отдыха. Напротив, у лиц с повышенным давлением эта разница оказывалась нередко весьма значительной. Эти данные подтверждают мое впечатление, что у гипертоников сосудистая реактивность значительно выше, чем у нормотоников, и что гипертония на белый халат свидетельствует именно об этом.…

В тексте эссе частично использованы материалы моей книги "Диагностика без анализов и врачевание без лекарств" М., 2014 г. издательство КВОРУМ. Заинтересованные могут получить электронную версию книги совершенно бесплатно, написав по домашнему адресу автора magazanikn@gmail.com


Категория: Медицина | Просмотров: 49 | Добавил: Bogdan | Теги: артериальная гипертония | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar