Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Сайт доктора Богданова

Четверг, 06.08.2020
Главная » 2020 » Июль » 9 » Пожилой кардиологический пациент с коморбидностью
16:57
Пожилой кардиологический пациент с коморбидностью

Пациентов, чей возраст превышает 75–80 лет, становится все больше. Как правило, это лица с высоким кардиоваскулярным риском, при этом сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца) часто сочетаются у них с поражением других органов и систем.

Ведение таких больных сопряжено с определенными проблемами:

  1. ввиду низкой представленности в рандомизированных клинических исследованиях данные о пользе для указанной возрастной группы тех или иных вмешательств, используемых у более молодых пациентов, ограничены;
  2. прогноз в отношении жизни и ее качество определяются не только непосредственно коморбидностью, но в большей степени споясобностью жить самостоятельно, сохранностью физического, эмоционального и когнитивного статуса.

Последнее обстоятельство нередко становится основанием для коррекции общепринятых подходов. В первую очередь необходимо ориентироваться не на хронологический, а на биологический возраст, предполагающий оценку выраженности старческой астении, бремени заболевания, способности к самообслуживанию, переносимости терапии и приверженности к ней.

Гериатрические синдромы - важный фактор, определяющий выбор тактики ведения пациента старшего возраста

Ведение больных старше 75 лет имеет свои особенности ввиду широкой распространенности гериатрических синдромов (ГС).

Их совокупность — многофакторное возрастассоциированное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни, повышающее риск неблагоприятных исходов (смерти, инвалидизации, повторных госпитализаций, зависимости от посторонней помощи, потребности в долгосрочном уходе) и функциональных нарушений. В отличие от традиционного клинического синдрома, ГС не выступает проявлением патологии одного органа или системы организма, а отражает комплекс полисистемных изменений. Возникновение одного гериатрического синдрома повышает риск развития остальных.

Наиболее распространенными ГС являются: старческая астения, падения, переломы, хроническая боль.

Старческая астения (СА). В соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации геронтологов и гериатров «Старческая астения» (КР 613 / 1 в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России) всем пациентам 60 лет и старше, обратившимся за медицинской помощью, необходимо проводить скрининг СА в соответствии с опросником «Возраст не помеха», разработанным и валидированным в России.

Он включает 7 пунктов — вопросов, на которые пациент отвечает «да» или «нет»:

  1. Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев?
  2. Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из‑за снижения зрения или слуха?
  3. Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм?
  4. Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель?
  5. Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?
  6. Страдаете ли Вы недержанием мочи?
  7. Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 м или подъем на 1 лестничный пролет).

За каждый положительный ответ начисляется 1 балл. Если пациент набирает 0–2 балла, старческой астении нет; при 3–4 — результат требует уточнения с помощью кратких тестов физической деятельности и активности, а также теста«Мини-Ког» (Mini-Cog), являющегося скрининговым методом оценки когнитивных функций. Показатель 5–7 баллов свидетельствует о высоковероятной СА и необходимости консультации гериатра с проведением комплексной гериатрической оценки.

Падения. Падения в пожилом возрасте — полифакторный синдром, который складывается из сложного взаимодействия биологических, поведенческих, средовых и социально-экономических факторов.

Повреждения вследствие падений занимают 5 место среди причин смерти у пожилых после сердечно-сосудистых заболеваний, опухолей, инсульта и болезней легких. Несмертельные травмы и переломы существенным образом определяют качество жизни, ее прогноз и автономность возрастного пациента. Большинство факторов риска падений модифицируемы; задача врача — выявить их и принять меры по коррекции. Оценка риска этого ГС должна проводиться у каждого человека 60 лет и старше (рис. 1).


Для более детального определения риска падений Российская ассоциация геронтологов и гериатров рекомендует использование опросника для самооценки (табл. 1).


Комплекс мер по профилактике падений и переломов представлен на рис. 2.


Переломы. Эта проблема тесно связана с риском падений. Риск переломов должен оцениваться по алгоритму FRAX для российской популяции с использованием интернет-ресурса, доступного на сайте Российской ассоциации остеопороза.

Для оценки риска требуются следующие данные о пациенте, которые, как правило, есть в карте амбулаторного наблюдения или могут быть уточнены при расспросе:

  1. возраст, пол, масса тела и рост;
  2. анамнез предшествующего низкоэнергетического перелома(ов);
  3. перелом бедра у родителей;
  4. статус курения в настоящее время;
  5. прием глюкокортикостероидов;
  6. наличие ревматоидного артрита;
  7. наличие вторичного остеопороза, в случае если пациент имеет заболевание с доказанной ассоциацией с остеопорозом:
  •  сахарный диабет I типа,
  • несовершенный остеогенез у взрослого,
  • длительно не леченный гипертиреоз,
  • гипогонадизм или ранняя менопауза (ранее 45 лет),
  • хроническое недоедание или мальабсорбция,
  • хроническое заболевание печени;

       8. потребление алкоголя от 3 и более единиц в день.

Полученный результат необходимо оценить на отдельном графике, где учитываются риск и возраст пациента. Пересечение кривых, соответствующих этим двум показателям, в красной зоне говорит о высоком
риске перелома с необходимостью назначения препаратов для лечения остеопороза.

Если же результат оказался в зеленой зоне, рекомендуется повторить оценку риска через 5 лет. Следует отметить, что пациентам с анамнезом низкоэнергетического перелома антиостеопоротические препараты должны назначаться без оценки по алгоритму FRAX.


С целью профилактики падений всем пациентам пожилого и старческого возраста рекомендуются:

  • регулярная физическая активность в объеме и интенсивности, зависящих от функциональных возможностей пациента; упражнения на тренировку баланса, развитие мышечной силы и выносливости;
  • консультирование по вопросам рационального питания с акцентом на достаточное потребление белка и жидкости. Пациентам с высоким риском падений и синдромами старческой астении, мальнутриции, саркопении рекомендованы увеличение потребления белка до 1,0–1,5 г/кг массы тела в сутки и нутриционная поддержка с использованием продуктов энтерального питания при необходимости;
  • консультирование по вопросам организации безопасных условий проживания для первичной и вторичной профилактики падений, в том числе подбора обуви;
  • людям пожилого и старческого возраста с высоким риском падений/переломов по FRAX рекомендуется ношение непластиковых протекторов бедра для профилактики перелома проксимального отдела/шейки бедренной кости;
  • ревизия лекарственных назначений с целью уменьшения полипрагмазии и анализа влияния лекарственных средств, применяемых для лечения острых и хронических состояний, на риск падений. Подробные алгоритмы изложены в клинических рекомендациях КР 613/1 «Старческая астения» и Методических рекомендациях МР 103 «Фармакотерапия у пациентов пожилого и старческого возраста», размещенных на сайте Минздрава России;
  • пациентам с высоким риском падений/переломов и дефицитом витамина D рекомендован прием содержащих его препаратов;
  • всем пациентам с высоким риском переломов по шкале FRAX, а также пациентам с высоким риском падений, имеющим средний риск переломов в соответствии с этой шкалой и остеопороз по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрии), рекомендовано назначение комбинации витамина D, препарата кальция и антиостеопоротической терапии.

Остеоартроз и боль в суставах. Остеоартроз (остеоартрит) с артралгиями — самое распространенное коморбидное состояние у кардиологических пациентов пожилого возраста.

Кардиоваскулярная патология всегда ограничивает применение препаратов группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Следует избегать их назначения страдающим СА ввиду высокого риска нежелательных явлений, неблагоприятных профилей сердечно-сосудистой, почечной и желудочно-кишечной безопасности.

В качестве базисного лечения хронического болевого синдрома при остеоартрозе и дорсопатиях пациентам рассматриваемой возрастной группы рекомендуется выполнение ежедневного комплекса специальных упражнений, включающих прежде всего ходьбу — от 4500 (максимум 15 000) шагов в сутки в ортопедической обуви. Полезны аквааэробика, гимнастика тай‑чи, йога, пилатес.

У лиц с СА при хронической боли, связанной с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, показано использование колекальциферола.

Болевой синдром в области спины на фоне компрессионных переломов тел позвонков требует назначения антиостеопоротических средств.

В рамках базисной терапии остеоартроза эксперты Европейского общества остеопороза и остеоартроза рекомендуют назначение на первой ступени лечения медленно действующих симптоматических средств — фармацевтических стандартизированных субстанций хондроитина сульфата и микрокристаллического глюкозамина сульфата.

Особенности ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при гериатрических синдромах

Артериальная гипертония (АГ). В процессе лечения АГ у пациентов с СА решения о назначении антигипертензивной терапии следует принимать с учетом тяжести старческой астении, степени утраты автономности, функционального статуса, состояния когнитивных функций. Если такое решение принято, рекомендуется тщательный мониторинг ортостатической гипотонии (измерение АД через 1, 2 или 3 мин после перехода в вертикальное положение обязательно для всех пациентов старшего возраста!), падений, когнитивного статуса, динамики выраженности синдрома СА.

Антигипертензивную терапию рекомендуется начинать с одного препарата в низкой дозе, переходя к комбинированному лечению лишь при неэффективности монотерапии.

Нецелесообразно применение более 3 гипотензивных лекарственных средств.

Современные данные поддерживают назначение антигипертензивного лечения «крепким» пациентам пожилого и старческого возраста («в противоположность «хрупким ») и сближение тактики их ведения с таковой у более молодых лиц, страдающих АГ, но с достижением более либерального целевого уровня АД (130–140 / 70–80 мм рт. ст.). Не существует единых рекомендаций относительно показателя целевого АД у нуждающихся в посторонней помощи и уходе больных с синдромом СА, а также у страдающих когнитивными расстройствами. В подобных клинических ситуациях достижение определенного уровня АД не должно приводить к ухудшению функционального статуса, усугублению когнитивных нарушений или повышению риска падений. Не следует снижать систолическое АД ниже 130 мм рт. ст. В ряде случаев может быть рассмотрено уменьшение интенсивности гипотензивной терапии под контролем функциональных и когнитивных характеристик.

Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия. Возраст не служит противопоказанием для назначения антикоагулянтной терапии.

Пожилым пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий и клиренсом креатинина (КК) >30 мл / мин предпочтительнее назначать прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), нежели варфарин. Дозы их зависят от возраста и функции почек; дабигатран не рекомендован при КК <30 мл / мин, апиксабан и ривароксабан — при снижении этой величины <15 мл / мин. В случае нарушения почечной функции (КК <30 мл / мин) препаратом выбора является варфарин. У пожилых на фоне его приема могут потребоваться снижение доз для достижения целевых значений МНО и более частый контроль этого показателя. Следует помнить, что независимо от возраста данные целевые значения при лечении варфарином составляют 2,0–3,0 (все показания, за исключением профилактики тромбоэмболий при наличии искусственных / биологических клапанов сердца).

Назначение ацетилсалициловой кислоты без установленных сердечно-сосудистых заболеваний (перенесенный инфаркт миокарда, инсульт, документированное атеросклеротическое поражение периферических артерий) с целью первичной кардиоваскулярной профилактики не рекомендуется.

После стентирования коронарных артерий период двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов 75 лет и старше не должен длиться более 1 года.

Назначение статинов. К настоящему времени данных в пользу начала терапии статинами в целях первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц 75 лет и старше (независимо от наличия СА) недостаточно.

Для вторичной же кардиоваскулярной профилактики пациентам со старческой астенией рекомендовано назначение статинов при условии отсутствия противопоказаний и хорошей индивидуальной переносимости.

В ходе длительного наблюдения следует учитывать общий гериатрический статус, полиморбидность и полипрагмазию, ожидаемую продолжительность жизни и предпочтения больного. Если пожилой коморбидный пациент принимает статины, необходимо обращать внимание на риск лекарственных взаимодействий, мониторировать возможность развития нежелательных мышечных явлений.

Сердечная недостаточность (СН). Медикаментозное лечение СН с низкой фракцией выброса в рассматриваемой возрастной категории не имеет существенных особенностей.

Однако титрование доз ингибиторов АПФ, сартанов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, бета-блокаторов и препаратов класса АРНИ (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы) должно быть более медленным на фоне тщательного контроля почечной функции.

В процессе ведения страдающих сердечной недостаточностью пациентов с СА целесообразно привлечение мультидисциплинарной команды и использование доменного подхода, учитывающего клинический, функциональный, когнитивный и социальный статус пациента.

Сахарный диабет (СД). Цели лечения пожилых больных с СД зависят не только от средней ожидаемой продолжительности жизни, но и от состояния сердечно-сосудистой системы, риска гипогликемических состояний, сохранности когнитивных функций и способности к регулярному самостоятельному контролю гликемии. У пациентов пожилого и старческого возраста с СД рекомендуемый целевой уровень HbA1c составляет <7,5 % в отсутствие тяжелых осложнений СД и / или риска выраженной гипогликемии. Если эти условия присутствуют, то данный показатель возрастает до <8,0 %.

Источник: Газета "Современная кардиология" №1, 2020


Категория: Медицина | Просмотров: 65 | Добавил: Bogdan | Теги: геритрия, коморбидность | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar