Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Сайт доктора Богданова

Воскресенье, 18.02.2018
Главная » 2011 » Декабрь » 1 » Пневмонии у лиц с иммунодефицитом
23:25
Пневмонии у лиц с иммунодефицитом
В последние десятилетие неуклонно улучшается этиологическая диагностика пневмоний и других инфекций нижних дыхательных путей. Открыто огромное количество типичных и атипичных возбудителей пневмонии, влияющих на формирование клинической картины болезни в каждом индивидуальном случае. Постоянно совершенствуются методы серологической диагностики возбудителя, что позволяет врачу грамотно сориентироваться в назначении антимикробной терапии.

Очевидно, что главной проблемой врача-клинициста становится этиологическая ориентированность в распознавании болезни. Однако клинические проявления болезни определяются не только природой возбудителя, но и такими важными факторами, как наличие сопутствующих заболеваний у пациента. В современном мире, к сожалению, возрастает количество людей с приобретенным иммунодефицитом. Это связано с такими болезнями, как СПИД, вирусный гепатит С, онкологическими заболеваниями, связанными с проведением химиотерапии, уничтожающей иммунитет, и другими причинами снижения иммунной защиты пациента. Эта группа иммунокомпрометированных лиц становится все более многочисленной и наиболее подвержена инфекциям нижних дыхательных путей, которые могут являться причиной гибели иммуносупрессивных пациентов, а не основное заболевание. В связи с этим весьма актуальной является проблема этиологической диагностики пневмоний у данной группы пациентов и немаловажную роль в этом играют современные лучевые методы диагностики, а именно мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Врачу-рентгенологу необходимо ориентироваться в клинических и патоморфологических проявлениях пневмоний на фоне иммуносупрессии, что поможет врачу-клиницисту своевременно и адекватно назначить пациенту грамотное лечение. Наиболее частыми возбудителями пневмоний у пациентов с иммунодефицитом являются пневмоцисты (Pneumocystis carinii), цитомегаловирус (Cytomegalovirus) и другие вирусы (простого герпеса, ветряной оспы, кори, аденовирусы), а также легионеллы (Legionella pneumophila).

Пневмоцистная пневмония наиболее часто выявляется у лиц с врожденным или приобретенным иммунодефицитом: при ВИЧ-инфекции развивается в 65% случаев, а в 25–40% случаев может приводить к летальному исходу. Возбудитель – Pneumocystis carinii. Характерной патоморфологической картиной является развитие двустороннего диффузного интерстициального поражения, клинически проявляющегося выраженной дыхательной недостаточностью (ДН). При микроскопическом исследовании выявляют диффузную инфильтрацию альвеолярных перегородок со скоплением в просвете альвеол пенистого эозинофильного материала и тяжей цист. На компьютерных томограммах (КТ) характерно двустороннее интерстициальное поражение, зоны уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» или участков консолидации, чередование участков нормальной легочной ткани и участков инфильтрации. Впоследствии появляются множественные толстостенные септированные полости, склонные к слиянию. При прорыве субплеврально расположенных полостей может развиться пневмоторакс.

Пневмоцистная пневмония:
• у пациентов с иммунодефицитом в 75% случаев, на фоне проведения химиотерапии до 40% случаев – летальный исход;
• рецидивирующее течение;
• морфологическая диагностика: обнаружение пневмоцист в бронхиальной слизи и биоптатах легкого
• микроскопия – диффузная инфильтрация альвеолярных перегородок;
• скопление в просвете альвеол пенистого эозинофильного материала.
МСКТ:
• двустороннее интерстициальное поражение;
• зоны «матового стекла» и/или участки консолидации
• «мозаичность» – чередование участков нормальной легочной ткани и участков инфильтрации;
• уплотнение альвеолярного интерстиция;
• образование множественных, толстостенных, септированных полостей (35% случаев);
• исход – грубая ретикулярная исчерченность (диффузный фиброз).

Клинический пример. Больной Т., 27 лет. Диагноз: внебольничная двусторонняя пневмония (Pneumocystis carinii), тяжелое течение. ДН II степени тяжести Аутоиммунный гепатит. ВИЧ-инфекция. Предъявлял жалобы на выраженную одышку, малопродуктивный приступообразный кашель, лихорадку до 38oC, похудание на 8 кг, резкую слабость. При проведении МСКТ было выявлено двустороннее поражение легких: множественные полости распада с толстой неравномерной стенкой и перегородками.
В последние годы нарастает частота пневмоний, вызываемых различными вирусами. В структуре заболеваемости инфекций дыхательных путей они составляют около 15%. Вирусные пневмонии отличаются тяжелым течением и сопровождаются высокой летальностью. Отмечено, что риск развития вирусной пневмонии повышается у курящих, после лучевой и химиотерапии, т.е. в состоянии иммуносупрессии. Особенно часто вирусная пневмония развивается у пациентов, подвергшихся органной трансплантации: пересадки костного мозга, почек, легких, сердца. Возбудителем цитомегаловирусной пневмонии является

Cytomegalovirus.
Цитомегаловирусная пневмония проявляется высокой лихорадкой, легочными инфильтратами и выраженной гипоксией в результате респираторного дистресса взрослых, развивающегося обычно через 2 мес после трансплантации. Отличительной особенностью рентгенологических проявлений цитомегаловирусной пневмонии является двустороннее поражение в виде множественных участков уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» или зон консолидации, разбросанных по всем легочным полям очагов с нечетким контуром или больших воспалительных фокусов. В исходе заболевания развивается грубая ретикулярная исчерченность как отражение фиброза.

Цитомегаловирусная пневмония
Возбудитель – Cytomegalovirus.
Возникает у иммуносупрессивных пациентов, особенно после трансплантации органов (через 2 мес в 63% случаев).
Клинические проявления:
• лихорадка, одышка, кашель, может быть кровохарканье, боли в грудной клетке;
• орофарингит, трахеобронхит с выраженным синдромом бронхиальной обструкции;
• тканевая гипоксия вследствие развития острого респираторного синдрома взрослых (дистресс-синдром).

МСКТ:
двустороннее поражение по типу
• «матового стекла» или зоны консолидации (обусловлены диффузным альвеолярным поражением);
• мелкие, малоинтенсивные рассеянные очаги;
• исход – ретикулярная исчерченность (интерстициальный фиброз).

Таким образом, следует отметить особую важность обследования органов дыхания у ВИЧ-инфицированных пациентов и после трансплантации органов для исключения пневмоцистной или цитомегаловирусной пневмонии. Диагностика вирусных пневмоний достаточно трудна и проводится на основании совокупности анамнестических, клинических и рентгенологических данных. Достоверная лабораторная диагностика этиологического фактора проводится с помощью иммунолюминесцентного исследования с антителами к антигенам вирусов. Рентгенологическая семиотика весьма разнообразна, но диффузное двустороннее поражение легких у данной категории пациентов при обнаружении вирусов в материале промывных вод из дыхательных путей или биоптатах слизистой оболочки бронхов при электронной микроскопии и при иммуноферментном анализе позволяет заподозрить тяжелый вирусный процесс в легочной ткани. Основная роль в диагностике пневмоний у пациентов с иммунодефицитом в настоящее время принадлежит МСКТ, способной выявить наиболее тонкие изменения структур легочной ткани.

Литература
1. Webb WR, Muller NL, Naidish DP. High esolution CT of the lung. Lippincott Williams. 2009.
2. Webb WR. High esolution CT of the lung. Lippincott Williams. 1996.

http://www.consilium-medicum.com/magazines/magazines/cm/article/19965
Категория: Медицина | Просмотров: 960 | Добавил: Bogdan | Теги: иммунодефицит, Пневмония | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar