Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Сайт доктора Богданова

Четверг, 06.08.2020
Главная » 2020 » Июль » 4 » Плач медицинского динозавра
11:37
Плач медицинского динозавра

Предлагаю читателям свой перевод с английского статьи известного американского врача Герберта Фреда (Herbert L. Fred. Tex Heart Inst J. 2009; 36(1): 4–7). Cтатья эта посвящена общеизвестному печальному факту, что новые поколения врачей сверх меры полагаются на новейшие технологические достижения в области диагностики и пренебрегают незыблемым фундаментом диагностики - физикальным исследованием пациента.

Особый интерес этой статье придает тот факт, что автор был заместителем главного редактора журнала CIRCULATION, который в 2018 занял второе место среди всех кардиологических журналов на английском языке по цитируемости (impact factor 23.054). Этот журнал изобилует настолько высоко научными статьями, что в них часто можно встретить знак интеграла и сложные математические выкладки, понятные только лицам с хорошим знанием высшей математики… В качестве эпиграфа автор избрал изречение Белы Шика, знаменитого педиатра, предложившего, в частности, лабораторную реакцию на дифтерию, названную впоследствии его именем.

Плач медицинского динозавра

«Во-первых, – больной, во-вторых, – больной, в-третьих, – больной, в-четвертых, - больной, в-пятых, - больной, и только потом, быть может, наука. Сначала мы должны сделать для больного всё; наука может подождать, исследования могут подождать» (Бела Шик 1877 – 1967)

Пробуждение

В 1989 году, когда я вступил в своё четвертое десятилетие обучения студентов медицине, со мной случилось что-то. Впервые в своей жизни я стал посыпаться ночью от одышки. Она проходила вскоре после того, как я принимал сидячее положение. Сначала я не обратил на это внимания. Но когда такие эпизоды стали возникать чаще и стали более длительными, я забеспокоился. Естественно, первое, о чем я подумал, это о какой-то болезни сердца. Мне сделали рентген грудной клетки, ЭКГ и несколько рутинных анализов крови и мочи. Все результаты оказались нормальными. Тогда я подумал о повторных легочных эмболиях, и мне сделали сканирование легких, чтобы определить состояние вентиляции и перфузии (V/Q), но и это исследование дало нормальные результаты. Я отправился на консультацию к одному из лучших интернистов в Хьюстоне. Он сказал, что возможной причиной является аритмия или эпилептический эквивалент. Поэтому я носил монитор Холтера два дня и сделал электроэнцефалограмму, но оба эти исследования тоже дали нормальные результаты. К этому времени я уже стал бояться ложиться спать и не знал, что со мною будет. Наконец, поскольку никакой органической причины для моих жалоб не было найдено, я решил посоветоваться с уважаемым психиатром. Вскоре после начала нашей беседы, он спросил, как идут дела у меня на работе. Спустя минут 5 он прервал меня и сказал: «Дружище, я знаю, в чем ваша проблема. Вы оплакиваете смерть той медицины, которая занималась больным непосредственно на его койке». Его диагноз был совершенно неожиданным, но он был совершенно верным. Мои внезапные пробуждения, так пугавшие меня, исчезли. Теперь я просто стал просыпаться с тем, чтобы поразмыслить над тем, что заботило меня уже давно.

Оплакивание начинается

В 1929 году, когда я родился, вызовы на дом были регулярной частью работы врача. Я вспоминаю, что, когда я был мальчиком и заболевал, наш семейный врач приходил осмотреть меня и приободрить в любое время суток. После того, как он выяснял, чем я болен, он сообщал свой диагноз и план лечения моей матери. Затем, если позволяло время, он задерживался, чтобы перекусить с моими родителями. По воскресеньям он частенько заглядывал к нам полакомиться жареным цыплёнком или сыграть в карты с моим отцом. Мы обожали его, а он любил нас. С годами обычай навещать больных на дому постепенно исчез, так что, когда в 1950 году я поступил в медицинский институт, его уже практически не было. Тем не менее, связь между пациентами и их докторами оставалась достаточно сильной до начала 1970-х годов, когда высокотехнологичная медицина стала заменять высоко человечную медицину, которой доктора занимались непосредственно у постели больного, ту медицину, с которой я вырос, и которую я любил. Вот уже почти 40 лет я с печалью наблюдаю, как угасает эта, так сказать, прикроватная медицина.

Конечно, внедрение ультразвука, эхокардиографии, компьютерной томографии и магниторезонансной методики позволяет нам теперь ставить диагноз так быстро, точно и безопасно, как раньше мы даже не смели мечтать. Однако чрезмерная опора на эти технологические чудеса привела к тому, доктора перестают использовать свой разум и свои пять органов чувств для постановки диагноза. Стало рутиной сразу перескакивать от главной жалобы больного к набору тестов и процедур. А если эта тактика не дает результатов, то врач, как правило, просто назначает новые анализы и приглашает многочисленных консультантов. Эта новая медицина превратила опытного клинициста в вымирающую породу, поистине в динозавра. Она также лишает нашу профессию захватывающего интереса. Она ликвидирует человеческий фактор во взаимоотношениях доктор – пациент и не позволяет индивидуализировать лечение больного человека. Я называю это «технологическим тенезмом», то есть, неудержимым позывом полагаться на новейшие медицинские штучки, чтобы поставить диагноз.

Технологический тенезм начинается исподволь, он очень заразителен, и привыкание к нему развивается очень быстро. Он опасен для всех практических врачей, особенно для тех, кто плохо учился, мало знает и любит слишком простые решения. В особенности он поражает тех, кто не уверен в своих силах или боится судебных преследований. Такие доктора не знают, что они заболели, и становятся попросту придатками лаборатории; они используют передовые технологии для того, чтобы те сформулировали диагноз, вместо того чтобы подтвердить с их помощью своё клиническое впечатление.

Тирания технологии

Следующие примеры покажут три пути, по которым технологический тенезм может привести к неадекватному лечению.

1. Прибор сломан или недоступен как раз тогда, когда он нужен.

Случай № 1. Поступает 40-летняя алкоголичка, у которой уже несколько часов высокая температура и затуманенное сознание. При обследовании: делирий, тремор, обильный пот и желтуха, но без локальной неврологической симптоматики и с нормальным глазным дном. Среди множества диагностических предположений на первом месте: бактериальный менингит, внутричерепное кровоизлияние или гематома, белая горячка. Я поэтому посоветовал немедленно сделать люмбарную пункцию. Однако лечащий врач не согласился. «Прежде чем делать пункцию, надо сделать компьютерное исследование. В противном случае может произойти ущемление спинного мозга». Я ответил: «Учитывая анамнез и данные физикального обследования, выгода от люмбальной пункции бесконечно перевешивает любой теоретический риск». Спустя 5 часов лечащий врач узнаёт, что компьютерный скан не работает. Тогда он решает начать на всякий случай антибиотикотерапию. Проходит еще 4 часа, и только тогда оказывается возможным сделать компьютерный скен и вслед за ним люмбальную пункцию (к счастью, результаты обоих исследований оказались нормальными).

Комментарий. В представленном случае имела место 5-часовая задержка начала эмпирической антибиотикотерапии и 9-часовая задержка взятия цереброспинальной жидкости на анализ, и всё это из-за того, что компьютерный скен не работал. Когда инструмент ломается или оказывается недоступным по другой причине, вся активность, ориентированная на пациента, прекращается. Я несколько раз наблюдал это явление, которое увы, отражает современное состояние медицинской практики.

2. Прибор работает, но выдает нормальные или неопределенные результаты. Случай № 2.

У женщины 32 лет остро наступила гемиплегия. Представляя этот случай мне, молодая практикантка сказала: «Компьютерный скен головы у этой больной нормален, и я не знаю, что делать дальше». Если бы практикантка собрала семейный анамнез, она обнаружила бы серьезный семейный конфликт. Если бы она была более наблюдательной, она заметила бы истерическое поведение пациентки. И если бы она провела более внимательное неврологическое обследование, она обнаружила бы, что выраженность гемиплегии меняется при отвлечении внимании пациентки. Даже муж больной подсказал правильный диагноз: «Я думаю, что всё это у неё в голове», заметил он.

Комментарий. Компьютерная томография – это великолепный метод, но он не может обнаружить истерию.

3. Прибор выдает бесспорно ненормальный результат, но это приводит к ненужному лечению.

Случай 3. 46-летний мужчина с установленной ранее целиакией поступает с диффузной болью в животе, которая длится 1 день. Его общее состояние хорошее, а физикальное обследование не обнаруживает ничего особенного. Тем не менее, врач назначил компьютерную томографию живота, поскольку обычный обзорный снимок обнаружил воздух в ретроперитонеальном пространстве и в значительной части стенки толстого кишечника. Компьютерная томограмма подтвердила результаты обзорного снимка. Это побудило врачей произвести пробную лапаротомию для обнаружения перфорации. При операции единственной ненормальностью оказалось наличие воздуха в ретроперитонеальном пространстве, в брыжейке и в стенке толстого кишечника. Ретроспективно, обзорный снимок свидетельствовал о кистозном интестинальном пневматозе – хорошо известной причине спонтанного пневмоперитонеума, который обычно не вызывает перитонита и не требует хирургического вмешательства. К несчастью, хирурги, под чьим наблюдением оказался этот больной, никогда не слышали о кистозном интестинальном пневматозе.

Комментарий. Этот случай демонстрирует повторное проявление технологического тенезма: назначение сложного исследования в условиях, когда более дешевое и общедоступное обследование могло бы предоставить (и действительно предоставило!) вполне достаточную информацию. Кроме того, как и во многих других случаях, это наблюдение является отличным примером, когда лечат лабораторную ненормальность, а не больного.

Исчезновение клинических навыков. Технологические тенезмы тесно связаны с еще с одним заболеванием, которое тоже парализует нашу профессию. Это атрофия профессиональных навыков и умения. Ясно, что страдающие этой болезнью не могут обеспечить хорошее лечение. Тем не менее, учебные программы для резидентов в нашей стране составлены таким образом, что каждый год растет число молодых врачей, которые не умеют собрать адекватный анамнез, не могут провести надежное физикальное обследование, не могут составить здравый план лечения, не имеют использовать свой здравый смысл и не умеют создавать контакт с больным человеком. Больше того, они редко тратят достаточно времени на то, чтобы по-настоящему узнать своего больного. А поскольку им не терпится поскорее перейти к лечению, эти недоучки так и не познают естественный ход болезни. Зато эти недоучки приобретают другие навыки. Они привыкают назначать всевозможные тесты и процедуры, хотя не всегда знают, когда их следует назначить или как их истолковать. Они также приобретают навык лечить цифровой или другой лабораторный показатель вместо того, чтобы заниматься тем больным, у которого обнаружен этот цифровой или иной показатель. Благодаря повторному использованию множества лабораторных показателей, у таких докторов неизбежно возникает психологическая ориентация не на больного, а на лабораторию.

Почему же мы позволяем этим недостаткам сохраняться и преумножаться? Я полагаю, что это связано с тем, что нынешних преподавателей медицины получили свою подготовку в начале 1970-х годов, когда современная медицинская технология стала развиваться особенно быстро. Высокотехнологичная медицина – вот всё, что они видели, вот всё, что они узнали, и поэтому они могут обучать студентов только высокотехнологичной медицине. Не их вина, что они не приобретают вкус к медицине прикосновения, то есть к медицине, основанной на тщательно собранном анамнезе и соответствующем физикальном обследовании и на критической оценке информации, полученной таким образом. Если в медицине прикосновения возникает необходимость в каком-то исследовании, то сперва назначают самое простое из них.

Важен также и еще один пункт. Если мы пренебрегаем анамнезом и физикальным исследованием, то этот высокотехнологичный подход ослабляет связь между пациентом и врачом или вообще не создает его. Напротив, прикосновение к больному, что является апофеозом медицины нашего кумира Ослера, дает гарантию, что мы лечим не болезнь, а больного человека. Способствует этому печальному явлению также то обстоятельство, что в медицинских институтах США научно-исследовательская работа традиционно превалировала над учебным процессом. Это не влияло отрицательным образом на протяжении всего прошлого века. Но теперь, когда технологический прогресс выходит на первое место, расходы правительства на медицину уменьшаются, а разрушительный контроль за единообразием лечебного процесса возрастает, - всё это серьезно повредило обучению клинической медицине.

Медицинские институты так нуждаются сейчас в деньгах, что они принуждают клинические факультеты тратить всё больше времени на тех пациентов, которые могут оплатить свои счета, и потому тратят всё меньше времени на обучение студентов и клинических ординаторов. Как следствие этого, студенты оказываются предоставленными сами себе в своей борьбе за качество обучения; они даже не подозревают, насколько лучше и интереснее должна была бы быть их судьба.

Заключение. Студенты часто говорят мне, что я старомоден. Не знаю, так ли это. Быть может, они хотят сказать, что старомодные доктора:

  • Никогда не пренебрегают анамнезом и физикальным исследованием?
  • Всегда работают так долго и так упорно, сколько требуется, чтобы обеспечить благополучие своих пациентов?
  • Никогда не назначают дорогие высокотехнологичные исследования, если более дешевые и простые исследования могут дать необходимую информацию?
  • Назначают исследования для того, чтобы подтвердить свое клиническое впечатление, а не для того, чтобы узнать диагноз?
  • Никогда не используют на удачу множество медикаментов, чтобы противодействовать всем возможным болезням?
  • Используют свой мозг, свои 5 органов чувств и часто подходят к постели больного, чтобы следить за своими тяжелыми больными?
  • Понимают, что иногда ничего не делать и только наблюдать, означает сделать многое?
  • Понимают, что нередко пациенту становится лучше, вопреки тому, что мы делаем, а не вследствие наших действий?
  • Знают, что они могут ошибиться, и никогда не стесняются сказать, «Я не знаю»?

А может быть потому, что старомодные доктора почитают за честь и привилегию заниматься лечением больных людей?

Как бы то ни было, я горжусь своей старомодностью. И я уверен, что если бы больше докторов практиковали старомодную медицину, наша профессия вновь обрела бы часть того благородства и уважения, которыми некогда она обладала.

Резюме. Оглядываясь на свою медицинскую карьеру, я вижу колоссальный прогресс в наших возможностях обнаруживать и лечить болезни. Но на этом пути мы в значительной мере потеряли то, что является сердцевиной врачевания – человечность. Мы должны возродить дух Ослера, мы должны стремиться сохранять и развивать гуманистический элемент медицины. Для этого нам нужны доктора, которые проявляют преданность своему делу, сострадание, искренность и здравый смысл. Нам нужны доктора, которые умеют наблюдать, выслушивать и беседовать со своими больными; доктора, которые понимают, что медицина – это не средство заработка, а призвание; доктора, для которых благо пациента стоит на первом месте.

Н. А. Магазаник


Категория: Медицина | Просмотров: 121 | Добавил: Bogdan | Теги: диагностика, Медицина | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar