Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Сайт доктора Богданова

Воскресенье, 17.12.2017
Главная » 2017 » Февраль » 28 » Мнение специалиста. Грипп
07:27
Мнение специалиста. Грипп

Как и ожидали пессимисты, лишь после Нового Года появились в сети рекомендации по профилактике и лечению гриппа. Увы, печати там ставить негде.

Документ плох, не основан на научных доказательствах в полной мере и искажен, как можно уверенно полагать, влияниями из-за пределов научных доказательств, т.е. коррумпирован. Не будет большим преувеличением предположить, что именно улаживанием коммерческих интересов участников процесса объясняется то, что документ появился лишь к середине зимы.

Документ составлен группой авторов и утвержден общественными профессиональными организациями, но «учреждениями-разработчиками» названы государственные организации. Это нонсенс.

Утвердило его партнерство инфекционистов и одобрило общество терапевтов. То, что грипп почти всегда лечат участковые терапевты и семейные врачи, авторов не интересовало, и представителей этой части профессионального сообщества в разработчики не пригласили.

Авторы текста – в основном ученые-инфекционисты, а редакторами выступают директор НИИ гриппа и его заместитель по науке. Эдакого бюрократического ансамбля мы не видали с советских времен.

Поскольку документ составляли не врачи, лечащие грипп, а начальники, то он длинен (82 с.) и аж 20 с. в нем занимает всякое бла-бла про этиопатогенез и проч.

Пытаясь создать клинические рекомендации (КР), похожие на настоящие (разрабатываемые передовыми организациями на основе научных данных) авторы описывают вначале методологию разработки. «Настоящие рекомендации являются результатом согласованного мнения Группы авторов, которое выработано на основании собственного опыта, а также тщательного анализа данных отечественной и зарубежной литературы.» И дальше можно было бы не читать, поскольку авторы ставят свое согласованное мнение выше результатов научных исследований, называют их данными литературы, а отечественное ставят впереди зарубежного. Спроси их по отдельности: какое значение имеет гражданство авторов научных исследований? Ответят – никакого. А тут, вместе, написали не просто про результаты научных исследований, а «отечественных и зарубежных». Как вместе кролики соберутся, так сразу начинают друг друга перепатриотичивать (Ф. Искандер).

«Основная цель клинических рекомендаций — обобщение данных по специфической и неспецифической профилактике гриппа, а также улучшение диагностики и качества лечения больных, как в амбулаторной практике, так и в условиях стационара.» В мировой практике целью КР является оказание помощи врачам и пациентам в принятии решений относительно проблем, связанных со здоровьем. Но писали-то не врачи-практики, а академики… Да-да, те самые академики, которые выбрали в свои сочлены производителя Эргоферона.

В «Методологии» авторы еще дважды (2,3 и 2,6) утверждают, что их мнение важнее оценки доказательств. Из этого вытекает ключевое положение методологии разработки рекомендаций – оценка исследований. Авторы используют оригинальную методику, которая представляет собою коктейль рейтингов 1980-х годов и GRADE. Нетрудно понять при чтении, почему авторы не использовали GRADE, теперь в цивилизованном мире вполне общепринятую – им нужна была свобода для пропихивания своего согласованного мнения вместо научных данных.

Авторы знают слово «валидизация», но не знают его значения. Поэтому называют валидизацией то, что КР «были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.» Хороших нашли экспертов, правда?

Естественно, что, поскольку в разработке этих КР доминировали люди, получающие доходы от гриппа, то их не волнует то, что большинство больных в зимний период болеют гриппоподобными заболеваниями, а не гриппом. На первое место авторы ставят грипп, именно про заболеваемость гриппом приводят статистику, описывают классификации, белки вируса и проч., дезинформируя читателя: число заболевших гриппоподобными заболеваниями в разы превышает число заболевающих гриппом. В разделе 5,4 авторы доходят до предела возможной манипуляции: они предъявляют в качестве «заболеваемости и смертности» суммарную заболеваемость гриппом и ОРВИ (гриппом и гриппоподобными заболеваниями по международной терминологии).

Чтобы еще больше вздуть актуальность, авторы приводят таблицу 8 (с. 18 «Процент случаев заболевания в пандемию 2009г., требующих госпитализации, проведения интенсивной терапии, а также закончившихся смертью») в которой черным по белому написано, что летальность при гриппе у лиц с хроническими заболеваниями составляет от 4,9% до 20,4%. Это абсолютный нонсенс, безумное вранье. Нет такой летальности при гриппе. Это летальность только тяжелых случаев, приведших к госпитализации. Впрочем, возможно, приведенный пример – это не целенаправленный обман, а всего лишь следствие смещения авторов, имеющих в основном больничную практику. В тексте и далее в основном речь идет о госпитализируемых больных, которых, повторю, ничтожно малая доля от всех заболевших и даже от всех, обратившихся к врачу.

Обратимся к диагностике и лечению. Там, конечно, самое важное. Авторы утверждают, что «Ранняя диагностика гриппа чрезвычайно важна для выбора тактики ведения больного», а затем приводят таблицу со списком диагностических методов на 2 с., включая туда ПЦР, анализ газов крови и проч. и проч. Потом еще на 2 с. идет описание «опорно-диагностических критериев». Но нигде не сказано, что сколько-нибудь уверенный клинический дифференциальный диагноз гриппа и гриппоподобных заболеваний невозможен.

Рекомендации по лабораторной диагностике неактуальны для медицинской практики страны, и, видимо, поэтому они написаны так, что их не всегда можно понять – редактор не читал. Например: «В любое время года лабораторной диагностике подлежат: Медицинские работники, пациенты и посетители медучреждений, где зафиксированы случаи гриппа, который сопровождался симптомами выраженной интоксикации в течение 5 дней от начала болезни.» Т.е. что: все медработники после появления в больнице такого случая? И после второго случая? … Страница за страницей описания методов лабораторной диагностики так и не приводят читателя к пониманию того, какие средства диагностики и как, в какой логике надо использовать применительно к пациенту с гриппоподобным заболеванием.

Лишь на c. 34 авторы добираются до важного вопроса дифференциальной диагностики гриппа и гриппоподобных заболеваний. Видимо, источник этой части текста был другой, и тут используется именно терминология «грипп и гриппоподобные заболевания». И опять, на 2 с. таблицы и алгоритма нигде не указана надежность диагностики. А ведь соответствующие исследования есть…

Приступая к «лечению» авторы утверждают, что «одна из главных причин невысокой эффективности лечения гриппа (в том числе и развития осложненных форм гриппа) — это неверное стартовое лечение, отсутствие принципов поэтапной терапии гриппа и комплексного подхода». Между тем, авторы должны были бы начать с того, что эффективной специфической терапии гриппа не существует.

Авторы дезориентируют врача, предъявляя строго сформулированное положение: «Приоритеты стартовой терапии гриппа: Как можно более раннее назначение этиотропных препаратов с доказанной противовирусной активностью (с учетом резистентности циркулирующих штаммов вируса);». Поскольку существуют только препараты с умеренной/незначительной эффективностью в отношение гриппа А, все остальные пациенты с гриппоподобным заболеванием не могут получить от них пользу, а только вред. У врача нет возможности сколько-нибудь уверенно полагать, что у его пациента именно грипп А.

Назначение иных препаратов (также обозначены в ПРИОРИТЕТАХ антибиотики, антиоксиданты и антигистаминные препараты) научно не обосновано. Авторы без ссылок на научные исследования присваивают своим рекомендациям уровни обоснованности от A-II до В-II, но ссылок на исследования не дают. Не верьте им на слово!

До вопросов ведения больного авторы добираются только на с. 39, где в качестве первичного диагноза уже явно фигурирует «гриппоподобное заболевание». Что мешало использовать эту терминологию с начала текса КР – не понятно. Вероятно, начало писали другие люди.

Рекомендация «Больному гриппом рекомендуется соблюдение постельного режима и обильное питье в течение всего лихорадочного периода» научно не обоснована в первой части и недостаточна во второй. Хорошо известно, что без уточнения ее «обильное питье» приводит к ухудшению состояния больных.

Показания к госпитализации необоснованно расширены. Нет оснований госпитализировать всех беременных, всех с ожирением и т.д. Авторы приводят уровень доказательности A-II для этих рекомендаций по госпитализации, но ссылок не дают. Это неверно. Нет таких доказательств из РКИ. Не показано, например, что госпитализация всех лиц с ожирением улучшает исходы гриппоподобного заболевания.

Авторы КР чужды понимания современного состояния российского здравоохранения. Иначе они не рекомендовали бы «Госпитализированные больные гриппом средней степени тяжести должны находиться в стационаре до полного клинического выздоровления.» Конечно же, больные должны выписываться сразу, как только минует нужда в получении круглосуточной помощи в больнице – на амбулаторное долечивание. В этом отношении наше здравоохранение на практике поворачивается быстрее, чем составившие этот текст авторы. Они настолько оторвались от жизни на земле, что продолжают рекомендовать диету по номеру стола… Хорошо еще, что решения съезда КПСС не цитируют.

Обращаясь к лекарствам, авторы делают всё для того, чтобы обосновать обширную фармакотерапию. Например, они не указывают на то, что применительно к осельтамивиру (Тамифлю) – единственному широко применяемому и относительно изученному препарату из рекомендуемой в развитых странах группы препаратов – есть серьезные сомнения в его эффективности вообще, а его способность сокращать частоту тяжелых случаев не доказана. В таком же духе – избирательно приводя информацию – авторы КР описывают и иные препараты. Например, применительно к умифеновиру (Арбидол) они приводят информацию, почти буквально почерпнутую из пресс-релиза компании.

Применительно к метилтионитрооксодигидротриазолотриазиниду натрия (признайтесь, вы очарованы названием? Это триазавирин. На этом примере хорошо видно, как непрактичен запрет Минздрава на использование торговых наименований – представляете, врач захочет написать рецепт?) авторы указывают и на «платформу» и на «нетоксичность», и на то, что прошел «3 фазы»… только не дают ссылок на результаты испытаний и не приводят сведения об эффективности из РКИ. Поверим?

Далее под именем «имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты» предлагается Ингавирин. И опять нам предлагается поверить на слово, что он эффективен при гриппе. Верь – не верь, а Арбидол и Ингавирин на равных рекомендованы с Тамифлю. В том числе при легком гриппе. Т.е. при массовом состоянии, которое является абсолютно самоизлечивающимся. Ничем, кроме желания поднять продажи, такую рекомендацию нельзя объяснить

В прошлом году в КР, разработанных с участием А. Чучалина, была предложена комбинированная терапия тяжелых случаев гриппа. Необоснованно. В этом году авторы идею подхватили, но с оговоркой «может быть назначена» и «преимущества, эффективность и безопасность применения комбинированой противовирусной терапии для лечения больным тяжелыми / осложненными формами гриппа в настоящее время требует дальнейшего изучения и подтверждения.» Вот оно — согласованное мнение без научных доказательств.

Далее в КР идет раздел 8,4, обширный и позорный. Позорный для российской науки вообще и для каждого из соавторов этого текста в частности. В нем рекомендуется применение препаратов, которые нигде в мире не применяют для лечения и профилактики гриппа: иммуномодуляторов.

Применительно к интерферонам давно доказано, что они не помогают. Это не мешает авторам пропихивать свои разработки, не отраженные даже в журнальных публикациях. Это коррупция чистой воды: авторы из НИИ гриппа продвигают в практику свои недоисследованные препараты, чтобы повысить их продажи и получить прибыль…

Далее идут индукторы интерферона, Кагоцел – про этот отстой отечественной фармы мы уже писали. И т.д.

Рекомендации по патогенетической и симптоматической терапии можно было бы пропустить, если бы мы сразу же не натыкались на рекомендацию использовать апротинин – препарат, опасный для жизни и еще 10 лет назад изъятый из обращения в США (в 2006 г.). Основание рекомендации? Книжка О. Киселева (2011). Это именно то, что обещали нам авторы КР: согласованное мнение. Доказательства – потом, если читатели доживут. Нельзя утверждать, что ББТ Биотех — нынешний поставщик апротинина в Россию — купил наш Минздрав. Но подозревать – можно. Апротинин от Биотеха был зарегистрирован в России в том же 2006 г., когда в США препарат запретили (и не только в США). У нас это убийственное средство даже в ПЖНВЛС включено. Специально, чтобы можно было убивать за счет средств ОМС.

Оставим вопросы интенсивной терапии для узких специалистов и обратимся к тому, что относится к каждому – профилактике.

Несмотря на то что в предыдущем разделе авторы писали о гриппоподобных заболеваниях, тут они опять об этом забывают, и пишут только о гриппе. Это понятно, но неверно. Дело в том, что важнейшая часть рекомендаций (с. 61-63) неспецифичны для гриппа и должны далее исследоваться и продвигаться как потенциально наиболее эффективные и безопасные.

К сожалению, далее (с.64-) КР адресуются неспецифической лекарственной профилактике (интерфероны… лизаты…), в отношении которой у них нет удовлетворительных научных доказательств. Продвижение этих вмешательств не помогает врачу, а дезориентирует его.

«Лизаты бактерий механические — сублингвально» — этим заканчиваются КР по гриппу, подготовленные российскими академиками. Это достойное завершение, корона позора.

——

На 12 января 2017 г. Минздрав не разместил на своем сайте эти рекомендации. В числе авторов отсутствует главный инфекционист Минздрава. Это можно рассматривать как признак самоотстранения Минздрава от этого «продукта». Но это и повод задуматься о том, какую роль может играть министерство в разработке КР. Министерством до сих пор не разработан методический документ по разработке КР, а без него качество документов не может быть однородным и обычно будет низким. Разработчики данных КР по гриппу игнорировали требование исключать из числа авторов лиц с выраженным конфликтом интересов. Это понятно. Если бы они в соответствии с лучшей международной практикой сделали это, по-видимому ни один из них не мог бы быть разработчиком или редактором этих КР.

Если бы МЗ спросил моего мнения, я бы порекомендовал МЗ не просто отстраниться от этого документа, но выразить своё отрицательное мнение о процедуре разработки и содержании документа.

Василий Власов

Источник


Категория: Медицина | Просмотров: 281 | Добавил: Bogdan | Теги: грипп, клинические рекомендации | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar