Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Сайт доктора Богданова

Суббота, 23.02.2019
Главная » 2019 » Январь » 22 » Легочно-почечный синдром – трудности дифференциальной диагностики
12:06
Легочно-почечный синдром – трудности дифференциальной диагностики

Системными васкулитами (СВ) называют гетерогенную группу заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а клинические проявления определяются типом, калибром, локализацией пораженных сосудов и тяжестью иммуновоспалительных изменений [1].

Современная классификация СВ, которая была принята на Согласительной Конференции в 2012 г. в Чапел-Хилле (Chapel Hill, США), выделяет группы СВ в зависимости от калибра преимущественно пораженных сосудов и по возможности учитывает особенности иммунных механизмов [2].

Современная классификация системных васкулитов (Chapel Hill, 2012)

Васкулиты крупных сосудов (преимущественное поражение крупных артерий – аорты и ее главных ветвей, могут быть вовлечены артерии другого калибра):
––артериит Такаясу;
––гигантоклеточный артериит.

Васкулиты средних сосудов (преимущественное поражение артерий среднего калибра – главных висцеральных артерий и их ветвей, могут быть вовлечены артерии другого калибра, типично формирование воспалительных аневризм и стеноза):
––узелковый полиартериит.

Васкулиты мелких сосудов (поражение интрапаренхимальных артерий, артериол, капилляров, венул с возможным вовлечением артерий и вен среднего калибра).

Васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами:
––микроскопический полиангиит;
––гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера);
––эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Черджа–Стросс).

Иммунокомплексные васкулиты мелких сосудов:
––заболевания, ассоциированные с антителами к базальной мембране клубочков;
––криоглобулинемический васкулит;
––геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна–Геноха);
––гипокомплементемический уртикарный васкулит (анти-C1q-ассоциированный васкулит).

Вариабельные васкулиты (васкулиты без преобладающего типа сосудистого вовлечения, при котором могут поражаться сосуды любого размера (мелкие, средние, большие) и типа (артерии, вены, капилляры)):
––болезнь Бехчета;
––синдром Когана.

Васкулиты единственного органа:
––кожный лейкоцитокластический ангиит;
––кожный артериит;
––первичный васкулит центральной нервной системы;
––изолированный аортит;
––другие заболевания.

Васкулиты, ассоциированные с системными заболеваниями:
––волчаночный васкулит;
––ревматоидный васкулит;
––васкулит при саркоидозе;
––другие.

Васкулиты, ассоциированные с определенной этиологией:
––криоглобулинемический васкулит, ассоциирован-
ный с вирусом гепатита С;
––узелковый полиартериит, ассоциированный с вирусом гепатита В;
––аортит, ассоциированный с сифилисом;
––лекарственный иммунокомплексный васкулит;
––лекарственный АНЦА-ассоциированный васкулит;
––паранеопластический васкулит;
––другие состояния.

Накопленные научные данные, свидетельствующие о патогенетической роли антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) в развитии васкулитов [3], позволили особо выделить васкулиты, ассоциированные с АНЦА. Эксперты трактуют их как некротизирующие васкулиты с поражением в основном мелких сосудов, при которых имеется гиперпродукция АНЦА со специфичностью к миелопероксидазе или протеиназе-3 [4]. Эта группа объединяет следующие заболевания: гранулематоз с полиангиитом (ГПА), микроскопический полиангиит (МПА) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом. В мире за последние десятилетия отмечена тенденция к росту распространенности АНЦА-ассоциированных васкулитов. Ежегодная заболеваемость АНЦА-ассоциированными васкулитами
составляет 10–20 на 1 млн в год и зависит от географического региона [5, 6]. Так, например, в России и странах Европы чаще встречается ГПА, в то время как в странах Азии выше распространенность МПА [7]. Заболевают преимущественно лица среднего и пожилого возраста с небольшим преобладанием мужчин [8].

Представленное наблюдение демонстрирует трудности диагностики МПА в клинической практике.

Клинический случай

Пациент А., 68 лет, пенсионер, госпитализирован в ГБУЗ «ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова ДЗМ» в декабре 2017 г. с жалобами на малопродуктивный кашель, лихорадку до 39 °С, слабость, снижение массы тела до 10 кг в течение 3 мес.

Из анамнеза известно, что болен с октября 2017 г., когда отметил повышение температуры тела до 39 °С, сопровождавшееся ознобами и потливостью. Спустя некоторое время к указанным жалобам присоединились малопродуктивный кашель и одышка при физической нагрузке, общая слабость. Обратился в поликлинику по месту жительства, диагностирован «хронический бронхит, обострение», проведен курс антибактериальной терапии. Отмечено улучшение состояния в виде уменьшения одышки, снижения температуры тела до субфебрильных цифр. В ноябре 2017 г. вновь температура повысилась до фебрильной, появилась и стала нарастать одышка, усилился кашель. Обследован в районной больнице с диагнозом «лихорадка неясного генеза».

Проведено лечение различными группами антибактериальных препаратов, на фоне которых отмечали незначительное улучшение в виде снижения температуры тела до 37,5 °С, уменьшения кашля и одышки.

По данным лабораторного обследования выявлено прогрессирующее увеличение скорости оседания эритроцитов в течение месяца (с 48 до 96 мм/ч), снижение уровня гемоглобина (до 96 г/л), лейкоцитоз (до 13,5 × 109/л) с палочкоядерным сдвигом, повышение уровня креатинина (до 168,4 мкмоль/л), протеинурия (до 0,63 г/л), повышенные значения СА 19–9 (до 65 Ед/мл).

При проведении бактериологического исследования крови роста микрофлоры не получено.

По результатам компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки выявлена мелкоочаговая перибронхиальная инфильтрация в S3 обоих легких; в заключении: бронхопневмония? хронический бронхит?

Выполнена стернальная пункция, по результатам которой описана лейкемоидная реакция миелоцитарного типа, анемия хронического заболевания.

Пациент консультирован гематологом: данных за системное заболевание нет.

В период с конца ноября по декабрь 2017 г. состояние пациента ухудшалось: сохранялась фебрильная лихорадка, усилился кашель, прогрессировали одышка и слабость, заметно снизилась масса тела, появились отеки голеней, в связи с чем 21.12.17 пациент самостоятельно обратился в ГБУЗ «ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова ДЗМ» и был госпитализирован для дообследования и лечения.

При осмотре в отделении: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Кожный покров и видимые слизистые бледные. Отеки голеней и стоп. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений – 102 уд/мин, артериальное давление – 130/80 мм рт. ст., частота дыхательных движений – 22 в минуту. Аускультативная картина в легких: жесткое дыхание, в нижних отделах ослаблено, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. По другим органам – без видимой патологии.

По данным лабораторных анализов крови выявлены: анемия (гемоглобин – 53 г/л, эритроциты – 1,85 × 1012/л, сывороточное железо – 3,1 мкмоль/л), повышение содержания мочевины до 41,4 ммоль/л, креатинина – до 843,1 мкмоль/л (скорость клубочковой фильтрации – 6 мл/мин/1,73 м2), лейкоцитов – до 12,5 × 109/л, С-реактивного белка – до 124,96 мг/л.

В общем анализе мочи – протеинурия 0,47 г/л.

По данным КТ органов грудной клетки (рис. 1): выраженные инфильтративные изменения в ткани обоих легких, больше справа, явления альвеолита, бронхиолита в средней доле справа, в 5-м сегменте
слева. Лимфаденопатия средостения.

Первоначально пациенту был уставлен диагноз «двусторонняя нижнедолевая пневмония». Начата антибактериальная терапия, продолжено дообследование.

При эзофагогастродуоденоскопии выявлены признаки распространенного кандидозного эзофагита, что потребовало дифференциального диагноза между пневмонией грибковой этиологии и септическим процессом.

Выполнен бактериологический анализ крови: роста аэробной, анаэробной и грибковой флоры нет.

При эхокардиографии данных за инфекционный эндокардит не получено.

Несмотря на проводимое лечение, состояние пациента продолжало ухудшаться: нарастала слабость, усиливалась одышка, беспокоил кашель и отеки нижних конечностей. В связи с прогрессирующей почечной недостаточностью пациенту начато проведение программного гемодиализа. Учитывая полученные данные, инфекционный генез заболевания вызывал сомнения.

При повторном проведении КТ органов грудной клетки (рис. 2) отмечена отрицательная динамика в виде нарастания инфильтративных изменений в ткани обоих легких с формированием зон консолидации в нижних долях, в верхушках с обеих сторон, в 4-м и 5-м сегментах слева, увеличения паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов.

Пациент был консультирован фтизиатром, рекомендовано дообследование: диаскинтест, тест высвобождения гамма-интерферона (T-SPOTtb), полимеразная цепная реакция M. tuberculosis в бронхоальвеолярном лаваже. Результаты всех исследований оказались отрицательными.

Кроме того, был проведен поиск онкологического заболевания, учитывая наличие по данным ректосигмоколоноскопии множественных полипов ободочной кишки (результат биопсии: гиперпластические полипы), повышение СА 19–9 и анемию.

Принимая во внимание наличие легочно-почечного синдрома, пациента обследовали на наличие системного заболевания. Выполнен иммунологический анализ: определен титр АНЦА, антитела к базальной мембране клубочков.

Результат: титр АНЦА антител – 1:1280 с перинуклеарным типом свечения (специфичность к миелопероксидазе), антитела к базальной мембране клубочков – отрицательные, что позволило диагностировать АНЦА-СВ.

Учитывая данные клинического, лабораторного и инструментального обследования пациенту поставлен диагноз: микроскопический полиангиит, AНЦA-ассоциированный, с поражением легких (диссеминированное интерстициальное поражение легких с бронхиолитом), почек (быстропрогрессирующий гломерулонефрит), внутригрудной лимфоаденопатией, III степени активности (индекс BVAS – 23 балла). Дыхательная недостаточность II степени. Хроническая болезнь почек 5Д (скорость клубочковой фильтрации – 6 мл/мин/1,73 м2). Артериальная гипертензия II степени, риск 4. Легочная гипертензия II степени. Хроническая сердечная недостаточность 2А, IV функциональный класс. Анемия смешанного генеза (железодефицитная, хронического заболевания), тяжелого течения. Распространенный полипоз толстой кишки (гиперпластический вариант).

В стационаре пациенту проведено лечение: антибактериальное (цефоперазон сульбактам), противогрибковое (флутиказон), коррекция анемии (препараты железа и эритропоэтин, гемотрансфузии), гемодиализ.

С 12.01.18 выполнено внутривенное введение циклофосфана в дозе 400 мг (1-й курс) и 800 мг (2-й курс) 1 раз в 2 нед, назначен метипред (60 мг/сут), ко-тримоксазол (480 мг 3 раза в неделю). На фоне проводимой терапии отмечено значительное улучшение состояния: нормализация температуры тела, уменьшение одышки, кашля, слабости, повышение аппетита. Пациент был выписан с рекомендациями продолжить цитостатическую терапию по схеме и назначением программного гемодиализа по месту жительства.

Обсуждение

Представленный случай демонстрирует, насколько разнообразным может быть спектр дифференциальных диагнозов у пациента с легочно-почечным синдромом (табл. 1). К сожалению, критерии для диагностики АНЦА-ассоциированных васкулитов отсутствуют.


В июне 2017 г. завершен набор пациентов в масштабное исследование DCVAS (Diagnostic and Classification Criteria for Vasculitis), куда включено более 2000 больных с системными васкулитами, более 1500 пациентов с аутоиммунными заболеваниями и заболеваниями, имитирующими васкулит. Анализировали диагностическое и дифференциальное значение различных клинических и лабораторных показателей, диагностических методов и гистологического исследования [9].

Весьма вероятно, результаты этого исследования послужат основой для разработки критериев диагностики АНЦА-СВ.

Хотя общепринятых критериев диагностики пока нет, заподозрить АНЦА-ассоциированный васкулит можно при наличии лихорадки, болей в суставах, поражения верхних и нижних дыхательных путей, почек и других органов в сочетании с наличием лабораторной воспалительной активности. Частота встречаемости поражения различных органов и систем при МПА и ГПА представлена в табл. 2 [10].

При МПА в начале заболевания, как и у нашего пациента, преобладают неспецифические изменения: фебрильная лихорадка, которая носит постоянный характер и плохо поддается лечению антибактериальными препаратами, снижение массы тела, артралгии и поражение кожи [11]. Более чем у половины больных имеется поражение легких с развитием геморрагического или фиброзирующего альвеолита. Клиническими проявлениями вовлечения легких являются наличие кашля, одышки, болей в грудной клетке [12].

Рентгенологически наблюдают инфильтративные изменения в легких в виде двусторонних альвеолярных изменений в средних и нижних легочных полях. Выявленные в ходе обследования у нашего пациента выраженные инфильтративные изменения в легких в сочетании с внутригрудной лимфаденопатией и кандидозом пищевода потребовали дифференциального диагноза между пневмонией грибковой этиологии, септическим процессом, туберкулезом. Основную дифференциально-диагностическую трудность представляло исключение туберкулеза легких, учитывая выраженную отрицательную динамику по данным КТ органов грудной клетки. Однако проведенное дополнительное обследование не подтвердило наличие туберкулезной инфекции.

Наиболее частым проявлением МПА, определяющим течение и прогноз заболевания в целом, является поражение легких и почек [1]. Наличие именно легочно-почечного синдрома у нашего больного послужило основной причиной исследования у него антител к цитоплазме нейтрофилов. Частота встречаемости поражения почек при МПА колеблется от 90 до 100 % [11]. Наиболее характерный признак – сочетание умеренной протеинурии (в нашем клиническом наблюдении – 0,47 г/л) и микрогематурии. У части больных с быстропрогрессирующим течением гломерулонефрита обычно в первые месяцы болезни развивается терминальная почечная недостаточность, что служит показанием к проведению гемодиализа. Стоит отметить, что поражение почек характерно для всех АНЦА-СВ, но наиболее часто и неблагоприятно протекает именно у больных МПА при наличии АНЦА со специфичностью к протеиназе-3 [8]. Мониторирование показателей, отражающих поражение почек (скорость клубочковой фильтрации), требуется на всем протяжении заболевания.

В прошлом без лечения подавляющее большинство больных АНЦА-СВ умирали в течение 2 лет, однако применение комбинированной терапии глюкокортикоидами и циклофосфамидом радикально улучшило ближайший и отдаленный прогноз системных АНЦА-ассоциированных васкулитов и привело к значительному увеличению выживаемости [13].

Выделяют 2 фазы лечения: индукция ремиссии (обычно в течение 3–6 мес) и поддерживающая терапия, которую продолжают по крайней мере 2 года, а нередко – пожизненно. Выбор схемы лечения зависит от активности, распространенности и тяжести васкулита. Иммуносупрессивная терапия показана во всех случаях АНЦА-ассоциированных васкулитов с быстропрогрессирующим течением гломерулонефрита [8]. В последние годы наибольший интерес вызывают генно-инженерные биологические препараты, в частности ритуксимаб, эффективность которого была установлена в исследованиях RITUXVAS и RAVE [14, 15]. По мнению экспертов Французской группы по изучению васкулита, ритуксимаб не уступает по эффективности стандартной терапии, может применяться для индукции ремиссии и в качестве поддерживающей терапии у больных ГПА и МПА, а также является препаратом выбора при рефрактерных формах АНЦА-СВ и недостаточной эффективности или плохой переносимости циклофосфамида [16].

Заключение

Разнообразие клинических проявлений МПА обусловлено развитием некротического васкулита мелких сосудов различной локализации. Примерно у половины больных МПА протекает в виде легочно-почечного синдрома различной степени тяжести, более выраженного при наличии антител к протеиназе-3. Прогноз при АНЦА-ассоциированных васкулитах всегда серьезный. При наличии поражения почек и отсутствии лечения смертность в течение первого года составляет 90 %. Чаще всего причинами смерти являются почечная и дыхательная недостаточность, а также интеркуррентная инфекция. Среди факторов неблагоприятного прогноза АНЦА-ассоциированных васкулитов, определяющих смертность в ближайшие 5 лет, выделяют: возраст >65 лет, уровень креатинина >150 мкмоль/л, поражение желудочно-кишечного тракта, кардиомиопатию, отсутствие ЛОР-патологии у больных ГПА и эозинофильным гранулематозом с полиангиитом, а также высокий уровень индекса BVAS в дебюте заболевания [17]. Стоит отметить, что степень выраженности гиперпродукции АНЦА не влияет на прогноз.

Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики легочно-почечного синдрома необходимо помнить об АНЦА-СВ. Своевременно установленный диагноз и активная цитостатическая терапия имеют принципиальное значение в лечении, способствуя замедлению  прогрессирования заболевания и улучшая прогноз.

Источник: Журнал "Клиницист" №2, 2018



Категория: Медицина | Просмотров: 68 | Добавил: Bogdan | Теги: лёгочно-почечный синдром | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar