Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Сайт доктора Богданова

Среда, 25.04.2018
Главная » 2012 » Январь » 14 » Коррекция головокружений у больных с ишемией мозга
20:58
Коррекция головокружений у больных с ишемией мозга

Профессор Румянцева С.А., к.м.н. Силина Е.В., Свищева С.П., Корюкова И.В., к.м.н. Шучалин О.Г., Елисеев Е.В.

РГМУ, ГКБ №15, Госпиталь МВД, Москва

Цереброваскулярная болезнь, приводящая к острым и хроническим формам сосудисто-мозговой недостаточности, в настоящее время перерастает из медицинской проблемы клинической неврологии в социальную, так как является в нашей стране одной из ведущих причин летальности и главной причиной инвалидизации и значительного снижения качества жизни.

Во многом именно в силу значительного роста цереброваскулярной патологии медицинские аспекты проблем здоровья в нашей стране пока не внушают оптимизма. Так, по данным Министерства здравоохранения и социального развития, в РФ наблюдается высокий уровень общей смертности, особенно среди мужчин трудоспособного возраста (16 на 1000 населения в 2006 году); рост смертности и инвалидизации от предотвратимых причин. И если эпидемиологическую ситуацию в мире характеризует повсеместная распространенность и прогнозируемое увеличение частоты цереброваскулярных заболеваний, связанное с "постарением" населения, то за последние 10-15 лет именно в РФ отмечается стойкая тенденция к "омоложению" контингента больных с такими проявлениями цереброваскулярных заболеваний, как острый инсульт и хроническая ишемия мозга, что связано с прогрессирующим ростом в обществе экстремальных воздействий [Михайленко А.А. и совет., 1996; Скоромец А. А., 1999] и с недостаточной реализацией программ профилактики артериальной гипертонии и атеросклероза, являющихся ведущими факторами патогенеза цереброваскулярной патологии [ЕМ. Гусев, В. И. Скворцова, 2007].


Сложности в реализации методов эффективной коррекции основных клинических проявлений острых (особенно хронических) форм цереброваскулярной патологии, в нашей стране связаны с вышеупомянутыми медико-социальными проблемами, а также с отсутствием объективных эпидемиологических данных о заболеваемости различными формами цереброваскулярной патологии.

Если к настоящему моменту благодаря усилиям Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом во многих регионах нашей страны имеется статистика по острым инсультам [Скворцова В.И., Гусев Е.И., Стаховская Л.В., 2003, 2007], то реальных данных о числе больных с хронической ишемией головного мозга практически нет. Эти пациенты чаще всего наблюдаются и лечатся в условиях первичного амбулаторно-поликлинического звена, где недостаток квалифицированных неврологов нередко ведет к ошибкам в установлении диагноза. Поход в поликлинику для пациентов этой группы часто физически и психологически сложен, иногда они наблюдаются только участковым терапевтом и им выставляются "комплексные" диагнозы, где цереброваскулярная патология, особенно на ранних стадиях, вообще не учитывается, а на поздних не всегда рубрифицируется даже среди осложнений системного атеросклероза и артериальной гипертонии.

Стандартный диагноз "ишемическая болезнь сердца" для участковых терапевтов и врачей общей практики является "родным", привычным и часто ставится без длительных раздумий, а для выставления диагноза "хроническая ишемия мозга", несмотря на яркую клиническую картину, обязательно нужны и консультация невролога (предварительная запись за 2-3-4 недели), и результаты повторных обследований. Назначение же эффективной терапии для коррекции неуклонно развивающихся клинических проявлений заболевания откладывается в еще более "долгий ящик".

При этом необходимо отметить, что многие проявления цереброваскулярной болезни достаточно рано формируют клинические синдромы, которые приводят к социально-бытовой дезадаптации. Именно синдромы клинико-бытовой дезадаптации усиливают и субъективные жалобы, и объективную тяжесть заболевания, замыкая порочный круг ухудшения качества жизни пациента, из которого он часто не может найти выхода ни самостоятельно, ни с помощью врача. Головокружения различной тяжести часто являются неотъемлемой клинической составляющей как острой сосудисто-мозговой недостаточности (прежде всего острого инсульта, в том числе вертебрально-базиллярной локализации), так и различных форм хронической ишемии головного мозга.

Хроническая ишемия мозга (ХИМ) - особая форма сосудистой церебральной патологии, рассматриваемая, как медленно прогрессирующее диффузное функционально-морфологическое поражение вещества мозга, возникающее из-за снижения мозгового кровотока в результате вовлечения в патологический процесс церебральных сосудов. Выделяют несколько форм хронических церебро-васкулярных заболеваний: субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия; мультиинфарктное состояние; хроническая сосудистая мозговая недостаточность на фоне патологии магистральных артерий головы; смешанные формы (наиболее часты сочетания субкортикальной артерио-склеротической энцефалопатии и мультиинфарктного состояния, мультиинфарктного состояния и хронической сосудистой мозговой недостаточности) [Верещагин Н.В., Моргунов В.А, Гулевская Т.С, 1997; Яхно Н.Н., с соавт., 2006; Скоромец А.О. 2005, 2006; Калашникова Л.А., Гулевская Т.С. 1998; Котов С.В., 2001].

Различная тяжесть клинических проявлений хронической ишемии позволяет достаточно условно, для удобства клинической практики, выделить несколько стадий заболевания. Так, стадия компенсации характеризуется такими субъективными расстройствами, как частая головная боль, раздражительность, снижение внимания, умеренное нарушение оперативной памяти и работоспособности, нарушение сна, рассеянность, общая слабость с высокой утомляемостью, изменение жизненных ценностей, эмоциональная лабильность, неустойчивость при ходьбе; характерны эпизоды головокружений несистемного характера, нередко выявляются начальные симптомы депрессии. Если на этой стадии начата длительно проводимая адекватная и симптоматическая и патогенетическая терапия, то возможно устранение симптомов. В стадии субкомпенсации пациенты предъявляют сходные жалобы, однако обращает на себя внимание нарастание усталости и прогрессирующее снижение когнитивных функций (внимания и памяти), нарастание интеллектуальных и эмоциональных расстройств (невротические и депрессивные реакции), значительное снижение работоспособности, более частые и интенсивные головокружения, значительно снижающие качество жизни пациентов. Именно в этой стадии начинаю отчетливо прослеживаться синдромы дезадаптации пациента в окружающем социуме. В стадии декомпенсации обычно резко уменьшается объем жалоб, что происходит из-за снижения критики пациентов к своему состоянию. Наряду с этим отчетливыми остаются жалобы на снижение памяти, шум и тяжесть в голове нарушения сна, неустойчивость при ходьбе тяжелые стойкие головокружения, как правило, возникающие на фоне повышения или снижения артериального давления, часто протекающие по типу вертебрально-базиллярных сосудистых кризов. Нарастает выраженность интеллектуально-мнестических и очаговых неврологических расстройств. При осмотре у пациентов обнаруживаются стойкие клинические признаки двух и более неврологических синдромов: пирамидного, дискоординаторного, псевдобульбарного, амиостатического психоорганического. Такие больные обычно нетрудоспособны, так как резко нарушена социальная и бытовая адаптация, нередко от нуждаются в постоянном постороннем уходе, отличаясь от больных с острым инсультом только темпами возникновения симптомов.

В патогенезе и острой, и хронической ишемии мозга больных с ЦВБ имеют значение системные и локальные факторы, приводящие к возникновению и прогрессированию дизрегуляций в работе системы "кровоток метаболизм". Наиболее неблагоприятное воз действие оказывает сочетанное влияние не скольких факторов, обусловливающих тяжелое и быстро прогрессирующее течение заболевания. К системным факторам относят прежде всего нарушения системной гемодинамики, возникающие в результате снижения насосной функции миокарда, повышения или снижения системного артериального давления: срыв ауторегуляции мозгового кровотока. Не малый вклад в системные нарушения, провоцирующие прогрессирование ишемии мозга вносит патология гемостаза:

  • появление сфероидных и складчатых форм эритроцитов и их конгломератов
  • изменение их деформируемости повышение агрегации форменных элементов и вязкости крови изменение объема эндотелиоцитов
  • нарушение коагуляционного потенциала дисбаланс компонентов свертывающей и противосвертывающей систем крови и т.д.

К локальным факторам, вызывающим прогрессирование ишемических церебральных расстройств, относят атеросклеротическое стенозирование и окклюзию интра- и экстракраниальных сосудов, выполняющих транспортную (магистральные артерии головы) и распределительную (артерии, расположенные на поверхности мозга) функции.

В дополнительном изучении нуждается роль синдромов "обкрадывания", церебральной гипоперфузии, в том числе вызванных приемом гипотензивных препаратов, вазодилататоров и реопротекторов [Одинак М.М., Вознюк И.А, 2007]. Локальным фактором, провоцирующим ишемию мозга с клиникой синдромов головокружений, часто становится патология позвоночника, в том числе:

  • дорсопатия, обусловленная остеохондрозом и спондилезом с компрессией вертебральных артерий
  • хлыстовая травма
  • дополнительные шейные ребра
  • ятрогенные влияния, в том числе непрофессиональное применение методов мануальной терапии.

Церебральная гипоперфузия, возникающая при поражении сосудистых систем на макро- и микроциркуляторных уровнях, стимулирует избыточный синтез оксида азота, что приводит к дополнительному срыву вазоконстрикторно-дилататорных механизмов, аутоиммунным сдвигам и формированию стойких локальных экстра- и интрасосудистых воспалительных реакций, поддерживающих длительное сохранение клинических симптомов, как это показано на рисунке 1.

Механизмы расстройств ауторегуляции

Рис. 1. Механизмы расстройств ауторегуляции

При преимущественном вовлечении в патологический процесс вертебральных сосудов вышеописанные механизмы формируют стойкую картину вертебрально-базилярной недостаточности, проявляющейся прежде всего головокружениями, которые становятся синдромом, резко снижающим качество жизни пациентов.

Головокружение возникает почти у 15% пациентов с различными видами неврологической патологии, а на терапевтическом приеме оно имеет место у 24% больных [W. Osterveld, 1991].

Что же такое "головокружение?"

Головокружение - иллюзия движения неподвижной окружающей среды, а также ощущение вращения или движения своего тела в результате рассогласования информации между его сенсорными системами.

Под головокружением сами пациенты часто понимают самые разные ощущения: вращения; падения; перемещения своего тела или окружающих его предметов; дурноты, тревоги; сильной общей слабости; предчувствия потери сознания; неустойчивости при ходьбе; нарушения координации, походки. В основе головокружений почти любого генеза могут лежать морфологические причины (ЛОР-патология, опухоли) или медиаторный дисбаланс сосудистой, атрофической, метаболической природы, обусловленный периферическими или центральными вестибулярными расстройствами, множественной сенсорной недостаточностью, психогениями, нарушениями кровообращения в стволе мозга, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Почему синдром головокружения провоцируется столь разными причинами? И почему именно при острой или хронической сосудистой патологии мозга головокружение является столь частым клиническим симптомом? Это связано с тем, что нормальная деятельность структур мозга обеспечивается скоординированной активностью равных по значимости сенсорных систем, нарушения в работе которых приводит к головокружениям, как это представлено на рисунках 2 и 3.

Сенсорные системы, деятельность которых обеспечивает отсутствие головокружения

Рис. 2. Сенсорные системы, деятельность которых обеспечивает отсутствие головокружения

Информация от всех сенсорных систем интегрируется ЦНС и модулируется активностью ретикулярной формации, экстрапирамидной системы и лобно-височными долями больших полушарий мозга

Рис. 3. Информация от всех сенсорных систем интегрируется ЦНС и модулируется активностью ретикулярной формации, экстрапирамидной системы и лобно-височными долями больших полушарий мозга. Дискоординация работы одной из систем, как и нарушение центральной регуляции, приводит к симптомам головокружения

В условиях сосудистой патологии мозга головокружения связаны как с патологией позвоночной артерии, обеспечивающей кровоснабжение внутреннего уха и функционирование медиаторных вестибулярных систем, зависящих от баланса нейромедиатора гистамина, так и с частой утратой регулирующих центральных церебральных влияний.

Именно такое сочетание является самой частой причиной головокружения у людей, имеющих сосудистые факторы риска. Сосудистое головокружение обычно начинается остро, продолжается несколько минут, сопровождается нарушением равновесия, тошнотой и рвотой. Кардинальным признаком вертебро-базилярной недостаточности являются дополнительные симптомы: нарушение зрения, двоение, дизартрия, падения, слабость и онемение в конечностях.

Есть ли безопасное средство для эффективной симптоматической терапии головокружений? Так как очень часто помощь нужна пациенту с головокружением немедленно, он готов получить эту помощь из рук любого специалиста: врача общей практики, скорой помощи, участкового терапевта, невролога и т.д.

Уже было отмечено - адекватная работа медиаторных вестибулярных систем зависит от уровня нейротрансмиттера гистамина. Гистамин обладает выраженным локальным сосудорасширяющим действием и активно взаимодействует со специфическими рецепторами, обеспечивая адекватное местное возбуждение; превращение энергии; управление поведением, нейроэндокринными и некоторыми вегетативными функциями. Впервые в качестве лечебного средства гистамин был применен американским отологом Д. Шэмбо (1980), испытавшим его на себе для лечения болезни Меньера. Препарат Бетасерк® (бетагистин) является фармакологическим аналогом гистамина, эффективным при пероральном приеме для лечения головокружений, в том числе сосудистого генеза. Широкий спектр фармакологической активности препарата обусловлен его комплексным действием на трех уровнях: на кохлеарный кровоток, на центральный и на периферический вестибулярный аппарат. За счет такого многокомпонентного действия Бетасерк® ингибирует патологическую активность вестибулярных ядер, вызывает вазодилатацию во внутреннем ухе и стимулирует кровоток в вертебро-базиллярной системе, активно купируя клинические проявления синдрома головокружения, в том числе, у больных с явлениями острой и хронической ишемии в вертебрально-базиллярной сосудистой системе.

На сегодняшний день Бетасерк является безопасным лекарством с доказанной эффективностью при лечении симптомов головокружения и может использоваться в качестве средства первой помощи даже до установления точного генеза заболевания. Стандартная дозировка препарата составляет 24 мг 2 раза в сутки. Наличие в личной аптеке пациента этого препарата позволяет обеспечить как лечение, так и профилактику более тяжелых симптомов головокружения.

Необходимо отметить, что достаточно быстрое купирование клинических симптомов головокружения, обычно следующее за приемом адекватных доз препарата, не снимает с врача ответственности за проведение полного клинико-инструментального обследования пациента с симптомами головокружения, которое должно включать оценку жалоб и анамнеза, подробный общий осмотр, исследование неврологического статуса, максимально раннее проведение КТ/МРТ для исключения объемного образования, УЗДГ магистральных артерий шеи и головы, рентгенографию шейного отдела позвоночника, исследование слуха, вестибулярной сферы, консультацию отоневролога.

При установлении или подтверждении диагноза сосудистой патологии мозга лечащий врач обязан, помимо симптоматической, проводить длительную пунктирную комплексную синдромную терапию, включающую: коррекцию артериального давления до цифр, обеспечивающих адекватную церебральную перфузию, оксидантного стресса, вызывающего прогрессирование повреждений нейрональных образований, а также нарушений реологических свойств крови и нейромедиаторных расстройств.

http://www.cardiosite.ru/articles/Article.aspx?articleid=10863&rubricid=57

Категория: Медицина | Просмотров: 798 | Добавил: Bogdan | Теги: ишемия мозга, головокружение, Атеросклероз | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar