Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Сайт доктора Богданова

Понедельник, 14.10.2019
Главная » 2019 » Сентябрь » 27 » Комплексный подход к реабилитации больных с нарушением функции лицевого нерва после тотальной паротидэктомии
05:48
Комплексный подход к реабилитации больных с нарушением функции лицевого нерва после тотальной паротидэктомии

Е. Л. Чойнзонов, Т. Я. Кучерова, И. Н. Удинцева,

Т. В. Серебров, В. А. Новиков, А. И. Рябова,

П. В. Суркова, О. В. Черемисина, Е. А. Соколова
Научно-исследовательский институт онкологии

ФГБНУ «Томский национальный исследовательский

медицинский центр РАН»

Введение

Хирургическое вмешательство считается основным методом лечения злокачественных новообразований слюнных желез. Однако при тотальной паротидэктомии часто развиваются серьезные функциональные, косметические, психологические и неврологические нарушения, которые обусловлены парезом мимических мышц на стороне оперативного вмешательства.

Мимические мышцы лица иннервирует лицевой нерв (nervus facialis), 7‑й из 12 черепных нервов, который выходит из мозга между варолиевым мостом и продолговатым мозгом. Лицевой нерв соединяется с промежуточным нервом, ответственным за иннервацию слезной железы, стременной мышцы и за вкусовую чувствительность двух передних третей языка [1].

Причинами послеоперационного нарушения функции нерва могут быть распространение опухоли на нервную ткань или травмирование нерва в ходе операции (прямое повреждение одной или нескольких ветвей, нарушение питания из‑за расстройства кровообращения, сдавливание вследствие отека или вовлечение в формирование послеоперационного рубца).

Длительность сохранения дисфункции нерва после операции по поводу опухоли слюнной железы индивидуальна и зависит от особенностей строения лицевого нерва, локализации и размеров опухоли, анатомических взаимоотношений опухоли и ветвей нерва, предшествующего оперативного и консервативного лечения, объема операции, возраста пациента. В ряде случаев дисфункцию лицевого нерва может осложнить контрактура мимической мускулатуры (примерно через 1,5–2,0 мес от начала заболевания), а через 12 мес вследствие дегенерации аксонов происходят необратимые изменения, значительно ухудшающие качество жизни пациентов [2].

Реабилитация после тотальной паротидэктомии направлена на устранение посттравматического пареза мимических мышц. В онкологии принято для этих целей использовать только медикаментозную терапию [3].

Однако замечено, что она не всегда дает ожидаемый терапевтический и функциональный эффект. Исследования, проводимые в Научно-исследовательском институте онкологии Томского национального исследовательского медицинского центра РАН (НИИ онкологии ТНИМЦ РАН) на протяжении 15 лет, показали высокую эффективность и безопасность некоторых видов физиотерапии в лечении и реабилитации онкологических больных [4].

Приводим клинический пример, иллюстрирующий применение нового метода реабилитации больных с опухолями головы и шеи с послеоперационной дисфункцией лицевого нерва.

Клиническое наблюдение

Больная К., 33 лет, поступила в отделение опухолей головы и шеи НИИ онкологии ТНИМЦ РАН в мае 2018 г. для оперативного лечения по поводу рака околоушной слюнной железы слева, верифицированного гистологически.

Из анамнеза известно, что в марте 2018 г. в отделении челюстно-лицевой хирургии было выполнено удаление узла околоушной слюнной железы слева с выделением лицевого нерва.

Морфологическое заключение: ацинарноклеточная карцинома. Пациентка обратилась в НИИ онкологии ТНИМЦ РАН в апреле 2018 г. Выполнено повторное исследование гистологических препаратов (заключение от 05.04.2018: ацинарноклеточная карцинома).

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на онемение околоушной области слева.

Ультразвуковое исследование шеи от 31.05.2018.

Мягкие ткани левой околоушной области в зоне оперативного лечения без четкой структуры, отечны. В проекции левой околоушной слюнной железы по ее задней поверхности обнаружено гипоэхогенное образование с неровными нечеткими контурами размерами 25 × 16 мм.

Структура образования неоднородная: имеются участки более низкой эхогенности. Слева в верхней трети шеи по ходу сосудистого пучка визуализированы овальной формы гипоэхогенные лимфатические узлы размерами до 18 × 6 мм. По эхографическим признакам выявлена гиперплазия. Заключение: состояние после оперативного лечения по поводу опухоли левой околоушной слюнной железы. Продолжающийся рост?

Магнитно-резонансная томография от 07.06.2018.

В проекции левой околоушной слюнной железы на фоне фиброза обнаружено узловое образование с неровными контурами; четкость контуров на фоне артефактов оценить сложно. Размеры образования 20,4 × 13,7 мм, структура солидная, умеренно неоднородная. Образование прилежит к остаточной ткани железы, расположено на 3,5 мм кзади от ветви нижней челюсти, оттесняет кпереди v. retromandibularis (о степени вовлечения сосудистой стенки судить невозможно), прилежит к двубрюшной мышце (с признаками ее компрессии). Состояние нервных структур оценить сложно, верхний полюс образования расположен выше уровня лицевого нерва.

Околоушная слюнная железа справа и подчелюстные слюнные железы визуально не изменены. Подчелюстные лимфатические узлы не увеличены, по ходу кивательных мышц с обеих сторон определяются лимфатические узлы диаметром 6–19 мм. Заключение: состояние после хирургического лечения. Признаки рецидива опухоли околоушной железы слева. Лимфаденопатия мягких тканей шеи слева.

Неврологический статус при поступлении. Объем движений глазных яблок не ограничен; нистагм и диплопия отсутствуют. Пациентка поднимает брови симметрично, при закрывании глаз веки смыкаются полностью.

Надбровные рефлексы живые, равные. Носогубные складки симметричные. Щеки надувает симметрично. Язык по срединной линии.

Операция (25.06.2018). Шейная лимфодиссекция слева, паротидэктомия с выделением ветвей лицевого нерва. Ветви лицевого нерва были идентифицированы, опухолевый узел располагался в области ствола лицевого нерва без признаков прорастания в нерв. Выделение последнего сопровождалось значительной травмой.

В послеоперационном периоде у пациентки выявлен парез лицевого нерва справа. Неврологический статус: движения лицевой мускулатуры едва заметные. Лицо в покое асимметричное. Не нахмуривает левую половину лба, не поднимает левую бровь. Не смыкает веки левого глаза на 3 мм. Сухость левого глаза. Надбровный рефлекс слева отсутствует. Не поднимает левый угол рта. Симптом «ракетки» положительный. Не удерживает воздух во рту. Гипестезия левой половины лица. Диагностирована дисфункция лицевого нерва III (тяжелой) степени по шкале Хауса–Бракмана (House–Brackmann) [5].

С целью стимуляции адаптационно-трофической функции периферической нервной системы и регенеративных процессов в пораженных нервах проведен комплекс реабилитационных мероприятий, включающий:

  • курс лекарственных препаратов: диуретиков (ацетазоламид), антиоксидантов (этилметилгидроксипиридина сукцинат), нестероидных противовоспалительных средств (целекоксиб), антихолинэстеразных средств (ипидакрин), витаминов группы В;
  • лечебную гимнастику для лица (напряжение и расслабление мышц здоровой части лица, напряжение определенных мимических мышц, проговаривание звуков);
  • физиотерапевтическое лечение с помощью магнито-лазера и терапию с помощью аппарата СКЭНАР (самоконтролируемого энергонейроадаптивного регулятора) по разработанной нами методике (патент на изобретение № 2413549 от 27.07.2009) [4].

На нервные волокна воздействовали с использованием инфракрасного спектра лазерного излучения частотой 80 Гц и постоянного магнитного поля с магнитной индукцией 25–50 мТл. Воздействие магнитолазерным излучением осуществляли ежедневно по лабильной методике при мощности излучения 1 Вт, по 30–60 с на 1 поле. Начиная с 5–8‑го дня проведения магнитолазерной терапии дополнительно на те же зоны воздействовали СКЭНАР-аппаратом в дозированном и недозированном режимах по 5–10 мин; всего 12 процедур [4].

На фоне этих реабилитационных мероприятий через 1 мес после оперативного вмешательства у пациентки отмечено значительное уменьшение выраженности пареза мимической мускулатуры.

Неврологический статус: легкая слабость мимической мускулатуры. В покое лицо симметричное. Нахмуривание лба и поднимание бровей несимметричное, более выраженное справа. При закрывании левого глаза сохраняется положительный симптом ресниц. Надбровный рефлекс слева ослаблен. Незначительно поднимает левый угол рта. Симптом ракетки положительный. Не удерживает воздух во рту. Сохраняется гипестезия левой половины лица. Диагностирована дисфункция лицевого нерва I (легкой) степени по шкале Хауса–Бракмана (House–Brackmann).

Обсуждение

Традиционная тактика реабилитации пациентов после паротидэктомии, сопровождающейся дисфункцией лицевого нерва, предполагает только медикаментозную терапию (назначение антихолинэстеразных, вазоактивных препаратов, витаминов группы В). На фоне стандартной терапии парез сохраняется в течение нескольких недель или нескольких месяцев, у некоторых пациентов этот срок достигает 1 года. За это время происходит полная социальная дезадаптация пациента, возможность возврата к активной жизни сводится к минимуму.

В описанном нами случае в схему реабилитационного лечения наряду со стандартной терапией были включены лечебная гимнастика для мышц лица, магнитолазеротерапия и СКЭНАР-терапия.

Физиотерапия в составе комплексной реабилитации имеет противоотечный, противовоспалительный эффект, а также создает условия для нормализации крово- и лимфообращения (прежде всего в послеоперационной зоне и в области нервного волокна), ликвидации лимфостаза, повышения местного иммунитета. Использование инфракрасного лазера с импульсным режимом, которое составляет основу магнитолазерной терапии дает возможность воздействовать на всю толщину тканей, меняя расстояние от поверхности кожи и необходимую дозу излучения. Магнитное поле, которое действует однонаправленно, позволяет усилить эффект. Последующая СКЭНАР-терапия расширяет возможности усиления эффекта восстановления нарушенного крово- и лимфообращения, стимуляции мимической мускулатуры, что позволяет бороться с развитием лимфостаза в отдаленные сроки после операции. Кроме того, возникают условия для более эффективного увеличения объема движений мускулатуры лица, предупреждения формирования грубой соединительной ткани. В случае начального формирования келоидного рубца использование лазерного луча со СКЭНАР-терапией способствует его рассасыванию и ликвидирует лимфостаз.

Клиническая эффективность используемых нами физиотерапевтических методик обусловлена стимулирующим воздействием на волокна периферических нервов, что усиливает локальный кровоток и приводит к уменьшению отека и удалению из очага воспаления продуктов аутолиза клеток. Это, в свою очередь, стимулирует процессы регенерации поврежденных тканей и, следовательно, улучшает их трофику. Использование магнитолазеротерапии и СКЭНАР-терапии происходит последовательно, при этом каждый из факторов синергически усиливается другим, что существенно повышает эффективность лечения и сокращает сроки реабилитации [6–9].

Заключение

Основная цель послеоперационной реабилитации – поддержание тонуса и улучшение кровоснабжения денервированных мимических мышц. Уровень восстановления функции мимической мускулатуры оказывает влияние на качество жизни пациентов.

Для улучшения микроциркуляции и трофики тканей, регуляции периферического кровообращения, стимуляции адаптационно-трофической функции перифе-
рической нервной системы и регенеративных процессов в пораженных нервах применяется комплекс лечебных мероприятий, включающий магнитолазерную терапию, СКЭНАР-терапию, лечебную гимнастику и направленный на ликвидацию осложнений паротидэктомии.

Физиотерапия в сочетании с лечебной гимнастикой в раннем послеоперационном периоде позволяет восстановить двигательную активность лицевого нерва до удовлетворительного функционального уровня, что улучшает качество жизни больных с выраженной послеоперационной дисфункцией лицевого нерва и неполным его повреждением.

Источник: Журнал "Опухоли головы и шеи" №2, 2019


Категория: Медицина | Просмотров: 61 | Добавил: Bogdan | Теги: паралич лицевого нерва | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar