Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Сайт доктора Богданова

Пятница, 30.10.2020
Главная » 2020 » Октябрь » 17 » Анализ одышки непосредственно у постели больного
18:46
Анализ одышки непосредственно у постели больного

Расскажу, как я поступаю, оказавшись перед больным с одышкой, чтобы понять, чем эта одышка вызвана.

Самыми частыми причинами одышки являются болезни легких и сердца. Поэтому мой первый вопрос к такому больному всегда: «А вы слышите в груди писки, свисты и вообще, какие-нибудь звуки во время одышки?» Дело в том, что подавляющее количество случаев легочной одышки (процентов 80 или даже больше) вызывается сужением бронхиальных просветов. Это препятствует свободному продвижению воздуха и заставляет больного говорить: «трудно дышать». Особенно выражено это при бронхиальной астме. Но даже при различных бронхитах, как острых, так и хронических, а также при эмфиземе легких нетрудно обнаружить нарушения бронхиальной проходимости.

Движение воздуха через суженный бронх вызывает звуки, подобные тем, которые любит вызывать любой мальчишка, дуя сквозь свои сложенные в узенькую трубочку губы. Врачи называют эти звуки сухими хрипами. В мелких бронхах и бронхиолах возникают свисты, в крупных – гудение и жужжание. Больные отлично слышат это, и часто говорят, что у них в груди «музыка». Снимает эту одышку не вдыхание кислорода, а один-два вдоха бронхорасширяющего аэрозоля. Если в момент осмотра сухих хрипов нет, то мой второй вопрос: «А ваша одышка реагирует на погоду?» или же «Одышка беспокоит вас каждый день, или же не всегда?»

Дело в том, что одышка, вызванная каким-нибудь органическим поражением сердца (порок клапана, кардиосклероз), отличается своим постоянством: скажем, она возникает у пациента всякий раз при подъеме на второй этаж. Напротив, степень сужения бронхов очень часто и быстро меняется. Поэтому в некоторые дни больной без труда подбегает к остановке транспорта, а в другие дни он задыхается даже при ходьбе по комнате. Мой шеф Б.Е. Вотчал называл этот симптом «день на день не приходится».

Аускультация является ценным подспорьем для дифференциальной диагностики одышки. Обнаружение в легких даже единичных сухих хрипов – существенный аргумент в пользу её легочного происхождения. Об этом говорит также повышенная воздушность легких, определяемая перкуторно как снижение легочных границ. Ведь суженные из-за болезни бронхиолы спадаются к концу выдоха и не дают выйти наружу всему вдохнутому перед этим воздуху. Сердечная одышка тоже имеет ряд убедительных и простых признаков.

Мой первый вопрос в таком случае: «Вы спите на одной подушке или подкладываете под голову несколько подушек?»

Дело в том, что днем, когда пациент обычно находится в вертикальном положении (ходит, стоит, сидит), то сила тяжести задерживает значительную часть крови в нижней части тела и в ногах. При укладывании в постель мы принимаем горизонтальное положение, и тогда кровь от ног с легкостью возвращается по венам в правое предсердие и в правый желудочек. Поскольку болезни поражают правые отделы сердца гораздо реже, чем левые, то правый желудочек без труда исправно перекачивает этот увеличенный приток жидкости в легочные сосуды. Однако ослабевшие левые отделы сердца не успевают транспортировать это увеличенное количество далее, в аорту. В результате кровь переполняет легкие, и легочные сосуды растягиваются. Сосуды эти снабжены обильной иннервацией, идущей к дыхательному центру. Вот эти сигналы о чрезмерном полнокровии (конгестии) легких, и вызывают сердечную одышку, как объективную в виде усиленного дыхания, так и субъективную в виде стеснения в грудной клетке и чувстве нехватки воздуха. Поэтому больные с недостаточностью сердца инстинктивно предпочитают ночью не полностью горизонтальное положение в кровати, а полулежачее, или даже сидячее положение (положение ортопноэ),чтобы избежать переполнения легких кровью.

В наше время мочегонные получили такое широкое распространение, что нередко больные принимают их даже без рекомендации врача. Если из расспроса выясняется, что наш больной пользовался ими, то я тотчас спрашиваю, как прием мочегонного повлиял на одышку. Если вслед за обильным диурезом одышка на время уменьшалась, то её сердечный характер представляется мне несомненным.

Что касается физикального обследования, то здесь также есть несколько очень надежных признаков, позволяющих с уверенность заключить, что одышка пациента имеет сердечное происхождение. Предварительно одно замечание. Наличие шумов в сердце и разных аритмий само по себе отнюдь не доказывает, что одышка у пациента сердечного происхождения. Клапанный порок или аритмия сердца могут долго существовать еще до того, как возникнет недостаточность сердца с одышкой. Только ритм галопа является бесспорным признаком ослабления миокарда и плохой работы сердца, но признак этот встречается довольно редко. Несколько чаще можно обнаружить другой признак – альтернацию пульса. При нем каждый второй пульсовой удар явно слабее первого. То же самое всегда бывает также при бигеминии, но между этими двумя феноменами есть коренное различие. При бигеминии каждое второе сокращение сердца и, значит, пульсовой удар вызывается экстрасистолой, которая СРАЗУ (раньше, чем полагалось бы) следует за «правильной» систолой: так-так.так-так…так-так.так-так…так-так.так-так…так-так.так-так...... Напротив, при альтернирующем пульсе интервалы между всеми ударам одинаковы: так-так…так-так…так-так…так-так…так-так….,но, несмотря на это, каждая вторая пульсовая волна оказывается слабее первой. Французы говорят: Coeur alternée - coeur condamnée (сердце альтернирующее – сердце обречённое).

Кстати, альтернация не обязательно сочетается с периферическими отеками, так что если её не заметить, то можно недооценить серьезность положения. Слабые степени альтернации легче обнаружить не пальпацией пульса, а при измерении артериального давления. Для этого надо просто помедленнее снижать давление в манжете и, дойдя до первых систолических толчков, остановиться. Если пульс альтернирует, вы заметите, что каждый второй толчок не дает коротковского тона, хотя стрелка манометра при этом вздрагивает. И только когда давление в манжете снизится еще на 5 – 10 мм рт. ст., количество слышимых ударов сразу удвоится: теперь будут слышны как сильные, так и слабые удары. Специально искать альтернирующий пульс у каждого сердечного больного не стоит – это не столь частый феномен. Но если не забывать о его возможности при рутинном измерении артериального давления, то вы не пропустите факт неодновременного появления коротковских тонов и получите важную информацию.

К сожалению, и этот признак встречается довольно редко. Поэтому, если у меня возникло предположение, что одышка сердечного происхождения, я ищу три других признака, которые при сердечной одышке встречаются очень часто и никогда меня не обманывали. Во-первых, отёки на ногах. Для того, чтобы обнаружить даже слабо выраженные отеки, надо не ткнуть пальцем голень, а приложить ладонную поверхность концевой фаланги указательного или третьего пальца руки к нижней трети голени и начать МЕДЛЕННО И ПОСТЕПЕННО (это очень важно!) вдавливать его. При таком маневре отечная жидкость успевает уйти из межтканевых щелей, и на коже образуется ямка – бесспорное доказательство отёчности. Вторым полезным манёвром является пальпация края печени. Печень расположена гораздо ближе к сердцу, чем ноги; к тому же она обладает большой ёмкостью. Поэтому, если имеется застойная недостаточность кровообращения, то печень набухает, или растягивается (отекает) гораздо раньше, чем появляются отеки на ногах. Почти у каждого больного со сколько-нибудь длительной сердечной одышкой край печени выступает из-под ребер, и его можно прощупать.

Третий признак можно получить при физикальном исследовании легких. Хронический застой крови в легких вызывает пропотевание плазмы в альвеолы: они становятся, так сказать, «мокрыми» изнутри и разлипаются при вдохе. В результате на вдохе мы слышим мельчайшее потрескивание - застойную крепитацию в задненижних отделах легких. При более длительном застое плазма пропотевает не только в альвеолы, но и в плевральную полость, в особенности справа. В результате образуется небольшой гидроторакс, который рентгенологи описывают как «жидкость в плевральных синусах». По неясной причине в правой плевральной полости жидкость накапливается в большем количестве, чем слева. Перкуторно это выражается в том, что нижняя граница правого легкого оказывается заметно выше, чем левая. Не объясняйте это влиянием печеночного притупления! У здорового человека задненижние границы легких расположены на одном уровне. Итак, более высокое стояние задненижней границы правого легкого в сочетании с даже единичными мелкопузырчатыми хрипами там же – надежный признак застойной недостаточности кровообращения и серьезный аргумент в пользу сердечного происхождения одышки. Вот, в первом приближении, мой скромный, но надежный набор средств для дифференциальной диагностики между легочной и сердечной одышкой прямо у постели больного.

Но одышку вызывают и другие, более редкие причины. Рассмотрим их. Сужение бронхиальных просветов, хотя и является самой частой причиной легочной одышки (не менее 70-80%), но помимо этой ОБСТРУКТИВНОЙ патологии бывает также РЕСТРИКТИВНАЯ. При ней затруднено расправление легких во время вдоха. Примерами являются болезни, при которых эластичная и податливая легочная ткань замещается грубой и жесткой рубцовой тканью (фиброзно-кавернозный туберкулез, синдром Хаман-Рича), деформации грудной клетки (горб), жидкость или воздух в плевральной полости и т.п. При этих состояниях больной не может вдохнуть достаточно глубоко, у него частое и поверхностное, но не натужное, не затрудненное дыхание. Часто он не в состоянии выговорить фразу до конца и прерывает ее, чтобы снова вдохнуть. Разумеется, в таких случаях нет симптома «день на день не приходится», но сама патология обычно настолько выражена и серьезна, что связь одышки с заболеванием легких просто бросается в глаза.

Особую диагностическую проблему представляют случаи, когда одышка возникает ночью и прерывает сон больного. Здесь возможны три ситуации: приступ бронхиальной астмы, сердечная астма и дыхание Чейн-Стокса. Бронхиальную астму легко распознать по характерным сухим свистящим хрипам. Кроме того, нередко приступ бронхиальной астмы сопровождается внезапно возникающим насморком (аналог вазомоторного ринита). Его присутствие также склоняет к диагнозу бронхиальной астмы. Что же касается пробуждения при сердечной астме или при дыхании Чейн-Стокса, то важная разница между ними заключается в следующем.

Патогенез одышки при сердечной астме был уже рассмотрен ранее: ночью, когда больной лежит в кровати, отечная жидкость из ног начинает возвращаться к сердцу в большем количестве. Правый желудочек исправно перекачивает её в легочные сосуды, но ослабевший левый желудочек не в силах транспортировать это увеличенное количество дальше. Постепенно легкие набухают, и после двух-трёх часов сна пациент просыпается от сильной одышки. Он встает или, по крайней мере, садится в кровати, свесив ноги. В результате увеличенный приток крови к сердцу сразу слабеет, одышка исчезает, и больной засыпает снова. Еще через несколько часов наступает утро, и больной встает. Таким образом, сердечная астма:

  • пробуждает больного спустя несколько часов после того, как он заснул, и
  • такой эпизод случается только один раз за ночь.

Напротив, дыхание Чейн-Стокса вызывается не чрезмерным кровенаполнением легких, а сниженной чувствительностью дыхательного центра к углекислому газу. При засыпании активность дыхательного центра еще больше ослабевает, дыхание становится всё более поверхностным и, наконец, наступает дыхательная пауза. Во время такой паузы концентрация углекислого газа в крови быстро возрастает, дыхательный центр сильно возбуждается, дыхание резко усиливается, и накопившийся избыток углекислого газа выходит через легкие. Но затем дыхание вновь ослабевает, а углекислый газ вновь начинает накапливаться в крови. Таким образом, при дыхании Чейн-Стокса одышка пробуждает больного:

  • уже спустя несколько минут после засыпания, и
  • таких пробуждений за ночь бывает много.

Поэтому для дифференцировки между этими двумя причинами я задаю больному всего два вопроса: «Вы просыпаетесь от одышки почти сразу, как только начинают слипаться веки, или же вы успеваете поспать час или два?» и «Сколько раз за ночь будит вас одышка?».

Кстати, если возникло предположение, что ночная одышка была вызвана дыханием Чейн-Стокса, то для проверки можно использовать следующий прием. Сделайте вид, что вы сосредоточенно считаете пульс (чтобы больной не разговаривал и лежал спокойно), а на самом деле понаблюдайте за дыханием: очень часто у таких больных даже в бодрствующем состоянии дыхание остается слегка волнообразным – то слабеет, то усиливается, то прерывается вздохами.

До сих пор мы рассматривали случаи одышки с длительным аамнезом, которая беспокоит больного уже многие дни или даже недели. Но есть три варианта одышки, которая возникает внезапно, остро, и потому требует от врача незамедлительной диагностики и срочного лечения. Из них первой по важности является одышка при эмболии легочной артерии. Она возникает совершенно ВНЕЗАПНО и сразу оказывается очень сильной. Вдруг возникшее препятствие для кровотока в малом круге сразу вызывает сильную одышку, чувство стеснения в груди, тревогу, беспокойство, часто кашель. При исследовании сердца и легких обычно не обнаруживают ничего особенного или, во всяком случае, ничего нового. Поэтому иногда даже создается впечатление истерической реакции. Но именно этот контраст между, как будто, вполне удовлетворительным состоянием сердца и легких, с одной стороны, и тревожной клинической картиной, где прямо-таки бросаются в глаза тяжелая одышка и явное страдание больного, заставляет заподозрить легочную эмболию.

Веским дополнительным аргументом здесь будет также недавняя хирургическая операция, костный перелом, роды, длительное пребывание в постели или наличие мерцания предсердий. Необходимо внимательно осмотреть ноги больного – поискать признаки тромбофлебита или несимметричные отеки (как следствие тромбоза глубоких вен одной ноги). Особенно бросается в глаза стабильное состояние больного в предыдущие дни (нет постепенного нарастания одышки, нет в недавнем прошлом каких-то острых заболеваний легких или сердца; если же имеется хроническое заболевание легких или сердца, то оно вне обострения). Вот эта скудость и стабильность физикальных данных или даже полное отсутствие патологии легких и сердца в сочетании с внезапно возникшей сильной одышкой и общей тревожной клинической картиной является серьезным аргументом, заставляющим заподозрить эмболию легочной артерии.

Внезапная одышка возникает также при образовании пневмоторакса. Больной жалуется на беспричинно возникшее сильное удушье. Нередко это сочетается с болью в одной половине грудной клетки. Заподозрить пневмоторакс помогает сочетание двух признаков. При перкуссии вы находите коробочный, или, если не придираться к оттенкам, обычный легочный звук. Это укажет на то, что в исследуемой половине грудной клетки находится воздух. Однако при аускультации вы обнаруживаете полное молчание: нет никаких дыхательных шумов! Вот эта комбинация – воздух в гемитораксе есть, но легкое не дышит – с почти абсолютной достоверностью указывает, что какой-то легочный пузырь (булла) лопнул, воздух поступил в плевральную полость, где обычно давление отрицательное, а легкое из-за этого спалось и не дышит. Этот феномен настолько характерен, что несколько раз во время работы в деревне, имея лишь неисправный рентгеновский аппарат, я при подобной ситуации прокалывал межреберье чуть ниже лопатки тонкой иглой, насаженной на двадцатимиллилитровый шприц и легко отсасывал воздух из плевральной полости….Иногда при пневмотораксе можно обнаружить наощупь крепитацию в мягких тканях шеи и плечевого пояса; это свидетельствует, что воздух из плевральной полости проник по межтканевым щелям в расположенные вблизи ткани.

Наконец, внезапная одышка может возникнуть при инфаркте миокарда как результат остро наступившей недостаточности сердца. Это бывает в том случае, когда вдруг выпадает, а проще – погибает очень значительный участок миокарда. В результате насосная функция левого желудочка внезапно ослабевает, кровь накапливается (застаивается) в легких, сосуды малого круга набухают (конгестия), и начинают посылать в дыхательный центр массу тревожных сигналов. Клиническая картина в таких случаях в высшей степени тревожна: холодный пот, страдание на лице, дыхание шумное, нередко с потрескиванием, артериальное давление снижено, в легких влажные хрипы и крепитация. При расспросе часто можно найти указания на ишемическую болезнь сердца в прошлом и даже период нестабильной стенокардии в дни, предшествовавшие катастрофе. Я не касаюсь в этом рассмотрении одышки, возникающей при острой пневмонии, поскольку в этой ситуации одышка оказывается всего лишь одним из элементов клинической картины (лихорадка, кашель, колотье в боку).

В заключение рассмотрим одышку, на которую часто жалуются невротики. Она встречается очень часто, и чтобы распознать её, надо, во-первых, всегда помнить об этой возможности, и, во-вторых, тщательно расспрашивать больных и выяснять, что они понимают под словом «одышка». Невротики часто жалуются на нехватку воздуха, которая не облегчается даже при нарочито глубоком вдохе. Им кажется, что «воздух не проходит вглубь», хотя никаких препятствий для дыхания, вроде бы, нет. Только изредка какой-то один вдох оказывается «удачным»: воздух «прошел до конца». Нередко во время такого приступа неудовлетворенности вдохом возникает судорожная зевота, которую больной впоследствии иногда пытается вызвать сам, заметив, что она помогает сделать «удачный вдох» и оборвать одышку. Поэтому сформулируем наш вопрос так: «Что же, Вы дышите во время приступа, как рыба на суше – хватаете воздух, а он не проходит вглубь?». В ответ больной радостно кивает головой: «Да, да, именно так!». – «А зевоты при этом не бывает?» – «Иногда ужасно зеваю». И, наконец, решающая проверка нашего предположения: «А Вы можете немного пробежать, если опаздываете?» – «Конечно» – «И не задыхаетесь при этом?» – «Нет, только сердце забьется». Ясно, что в таком случае одышку больного нельзя объяснить сколько-нибудь выраженной недостаточностью сердца или легких. Очень характерно для невротической одышки отсутствие закономерной связи с физической нагрузкой (часто она возникает не во время нагрузки, а спустя час-два после её окончания). Ясно, что в этом случае под словом одышка больной понимает что-то другое…

Есть еще одна причина возникновения одышки, о которой часто забывают. Это одышка физического напряжения от тучности. В самом деле, даже у совершенно здорового человека непременно возникнет одышка, если ему придется перенести груз весом 20-30 кг и более даже на небольшое расстояние. Поэтому, когда пожилой тучный пациент с избытком веса 30, а то и 50 кг жалуется на одышку при ходьбе, то никакие сердечные или легочные средства не смогут помочь ему. Здесь требуется не назначение каких-то лекарств, а борьба с ожирением…

Читатель, наверное, обратил внимание, какую важную роль в моей дифференциальной диагностике одышки играют очень простые вопросы, которые я задаю своим больным. Дело в том, что наши больные знают о своей болезни гораздо больше, чем кажется нам, и задача хорошего врача помочь больному РАССКАЗАТЬ ДИАГНОЗ СВОИМИ СОБСТВЕННЫМИ СЛОВАМИ. Вот две поучительные иллюстрации к этому. Несколько лет подряд под моей опекой была пожилая женщина с несомненной бронхиальной астмой. Затем она попала в больницу с острым инфарктом миокарда. В больничной выписке было сказано, что во время госпитализации у неё был отек легких. Я решил проверить это утверждение и спросил больную: «А тот приступ одышки, который был у вас в больнице, он был похож на ваши прежние приступы бронхиальной астмы?» Она ответила: «Что вы, Н.А.! При приступе астмы я слышу, как у меня в груди котята мяукают, а в тот раз – будто борщ варили» …

Другой пример. Больная Г., 59 лет. С молодости левосторонний обширный метатуберкулезный плевропневмосклероз, фиброторакс, деформация грудной клетки и резкое смещение средостения влево, давняя одышка напряжения несомненно легочного происхождения. Последние семь лет к этому добавилась выраженная сердечная недостаточность, временами доходящая до ортопноэ, асцита, анасарки. В эти периоды ухудшения появляется ритм галопа и альтернирующий пульс. Компенсация с трудом поддерживается постоянной дигитализацией и ежедневным приемом мочегонных. При ухудшении приходится переводить больную на внутривенные вливания строфантина и мочегонных. В последние два года добавилась типичная стенокардия напряжения. Одышка напряжения стала более выраженной, то есть у больной имелась одышка не только легочная, но и сердечная. Год назад овдовела, живет одна.

При очередном вызове на дом: «Мне стало гораздо хуже» (Беда, опять, наверное, декомпенсация, придется снова строфантин вводить в вену). «В последнее время наваливается какая-то тяжесть на грудь» – показывает рукой на всю переднюю поверхность грудной клетки. (Стенокардия? Надо выяснить). «Когда же это бывает у Вас, при ходьбе или в покое?» - «В разное время. Навалится и давит, давит – весь день…» (Нет, не стенокардия). «А при этом всё внутри дрожать начинает» (Невроз! Проверю). «А как Ваша одышка?» – «В это время и одышка появляется». (Наверное, просто неудовлетворенность вдохом, проверю). «Какая же это одышка, – как при ходьбе или другая?» – «Нет, просто вдохнуть никак не могу» (Всё сходится – невроз). «А при ходьбе ломит за грудиной?» – «Иногда. Но не больше, чем раньше…» (Значит, стенокардия не усилилась. Быть может, невроз?). «Как Вы спите, хорошо или плохо?» - «Иногда вечером тяжесть эта навалится, и я совсем не могу заснуть, всё боюсь: а вдруг сердце остановится…». (Всё ясно). Еще не приступая к физикальному обследованию, говорю, как бы вскользь, но испытующе: «Мне кажется, что это у Вас нервное…». Она с надеждой: «Правда?» и смущенно добавляет: «Неделю назад мой сосед умер, сердечником был. Вот я и подумала, что теперь мой черед настал…». (Вот оно что!). «А до его смерти эта тяжесть не наваливалась?» – «Нет». Остаётся добавить, что при тщательном физикальном исследовании никаких новых симптомов, которые указывали бы на ухудшение работы сердца и легких, не было обнаружено…

Следовательно, причиной вызова доктора на дом стало на этот раз появление невротической одышки… Итак, несколько простых вопросов и диагностических приемов позволяют буквально за три-четыре минуты, не отходя от постели больного, выяснить с большой достоверностью причину одышки и решить, какие дополнительные инструментальные методы нужны для того, чтобы подтвердить или опровергнуть врачебное заключение.

В этом эссе частично использованы материалы из моей книги «Диагностика без анализов и врачевание без лекарств», М. 2014. Электронную версию книги можно получить у меня совершенно бесплатно, написав по адресу magazanikn@gmail.com


Категория: Медицина | Просмотров: 114 | Добавил: Bogdan | Теги: пропедевтика, одышка | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
avatar